Úvod:
Nádorové postižení srdce je vzácné. Sekundární nádory srdce se vyskytují asi 20-40 krát častěji než primární srdeční tumory. Zpravidla bývá postižení srdce zjištěno až ve vyšších stádiích onkologického onemocnění, které se častokrát zjistí až při zdravotní pitvě. Uvádí se, že u generalizovaných onkologických onemocnění bývá srdce při patologické sekci postiženo metastázami v 10-20%. Nejčastěji dochází k tvorbě srdečních metastáz per continuitatem z intratorakálních lokalizací, zejména do perikardu. Méně často dochází k šíření maligních buněk lymfogenní cestou. Mezi nejčastější malignity, které sekundárně postihují srdce, patří karcinomy plic, prsu nebo lymfomy. Jedinou výjimku v této problematice představuje maligní melanom, u kterého byli popsány případy jen s výhradním sekundárním postižením srdce. Hematogenní cesta šíření nádorových buněk do myokardu/endokardu je raritní, proto se v odborné literatuře setkáváme spíše jen s ojedinělými kazuistikami tohoto postižení srdce.
Kazuistika:
80-letý pacient, nekuřák, dlouhodobě léčený pouze s hypertenzí, byl přijat na interní oddělení pro suspekci na subakutní koronární syndrom. Subjektivně pacienta do nemocnice přivedla slabost dolních končetin, nevýkonnost. Po kardiální stránce byl subjektivně i klinicky zcela asymptomatický. Podezření
na proběhlý STEMI Q- infarkt myokardu v oblasti přední stěny až anteroextensivně bylo vysloveno na základě vstupního ekg (viz obr.č.1) a na základě lehce zvýšené hodnoty kardiálního troponinu I, která činila 150ng/l (cut-off hodnoty naší laboratoře - 40ng/l) bez další dynamiky. V laboratorních výsledcích byla přítomna elevace zánětlivých parametrů nejasné etiologie bez klinických známek akutní infekce, chronická renální insuficience III. stupně a anémie bez aktivních krvácivých projevů. Byla zahájena tripple terapie - LMWH + duální antiagregace. Echokardiograficky byl přítomný nález dobré kontraktility levé komory, EF LK 55%, ve všech projekcích byly při vyšetření patrné patologické nehomogenní hmoty v oblasti srdečního hrotu (viz obrázky č.2-3). Tyto hmoty měly vizuálně expanzivní charakter, postrádaly kontraktilitu, v jejich centru byla suspektní kalcifikace, v jedné z projekcí byla patrná i infiltrace pulmonální chlopně. Již při vyšetření bylo vysloveno podezření na pravděpodobnou malignitu srdce. Po konzultaci kardiocentra v rámci diferenciální diagnostiky připadala v úvahu ještě eozinofilní myokarditida. V krevních odběrech však nebyla přítomna eozinofilie. Dalším logickým krokem proto zůstávalo provedení MRI srdce. Hospitalizace pacienta se však v tomto bodě začala komplikovat. Rozvinula se makroskopická hematurie s progresí anémie. Byla nutná hemosubstituce, tripple terapie byla vysazena. Následně se rozvinuly nosokomiální komplikace s progredujícím selháváním ledvin. Dle sonografie břicha byla popsaná zesílená stěna močového měchýře, respektive podezření na tumor močového měchýře. Přes veškerou léčbu pacient, vzhledem k biologickému stavu a četným komplikacím hospitalizace, nakonec umírá. Po doplnění zdravotní pitvy byla potvrzena přítomnost karcinomu močového měchýře se spinocelulární diferenciací G II, T4b N0 M1. Jedinou izolovanou metastázou uroteliálního karcinomu bylo ložisko popsáno v srdci. Dle pitevního protokolu byla postižena přední stěna myokardu levé komory a levé síně s prorůstáním do dutin obou srdečních komor a podél povrchu dolní duté žíly (viz obr. č.4). Následně se imunohistochemicky potvrdilo metastatické postižení srdce uroteliálním karcinomem, CK 7-, CK 20-, P 53 slabě pozitivní, P 40+.
Závěr:
Uroteliální karcinom je nejčastějším urologickým onkologickým onemocněním. U mužů je to 6. nejčastější tumor, u žen je 13. v pořadí. Naproti tomu celosvětově je počet případů pacientů s metastatickým postižením srdce uroteliálním karcinomem velice nízký. V odborných článcích jsou zpracovány pouze ojedinělé kazusitiky s případy metastáz perikardu uroteliálním karcinomem, o to vzácnější je tato kazuistika s izolovanou metastázou myokardu. Vzhledem ke zvyšujícímu se počtu onkologicky nemocných pacientů, zvyšujícímu se průměrnému věku života a zlepšující se diagnostice, je pravděpodobné,
že se budeme se sekundárními nádory srdce setkávat častěji.
