MALIGNÍ VASOSPASMUS JAKO PŘÍČINA FIBRILACE KOMOR U MLADÉHO MUŽE - CASE REPORT S NEPŘÍZNIVÝM KONCEM. MÁME PACIENTŮM PODÁVAT DLOUHODOBĚ PŮSOBÍCÍ NITRÁTY?

Prezentujeme kazuistiku 48letého muže přijatého resuscitaci pro fibrilaci komor. EKG z urgentního příjmu ukazuje RBBB, echo srdce depresi funkce LK s EF 30% - pacient byl referován k urgentní koronarografii. Na věnčitých tepnách nenalezen akutní uzávěr či významné stenózy. V dalším průběhu dokumentována dynamika troponinu T s nárůstem na 3500ul/l a následný pokles. Po KPR byl příznivý průběh s časnou extubací a dobrým neurologickým stavem. U pacienta byla provedena magnetická rezonance a biopsie myokardu pro podezření na akutní myokarditidu. Na magnetické rezonanci byl však popsán nález typický pro proběhlý akutní infarkt myokardu, což vedlo k opakovanému posouzení iniciální koronarografie a pro diagnostické rozpaky byla koronarografie opakována. Při druhém vyšetření byl prokázán významný spontánní vazospazmus RIA a byla tedy stanovena diagnóza vasospastické anginy / infarktu myokardu. Pacient byl od iniciální příhody po extubaci stabilní. Krátce po druhé koronarografii došlo překvapivě k akutnímu zhoršení jeho stavu s bolestmi na hrudi a vývojem ST elevací na EKG v oblasti dolní stěny, bez reakce na nitráty. Proto byla provedena třetí koronarografie, kde byl opět nečekaný nález významného až kritického vasospazmu v povodí RIA, RC i ACD. Všechny tyto spazmy vymizely po opakovaných dávkách nitrátu intrakoronárně. Byla nastavena farmakologická léčba s podáváním kalciového blokátoru a dlouhodobě působícího nitrátu. Pacient byl indikován k implantaci ICD a ve stabilizovaném stavu propuštěn po 10 dnech domů. Při první ambulantní kontrole za dva měsíce byl stav příznivý a v paměti ICD nebyly zachyceny arytmie. Za další dva měsíce byl pacient přijat pro akutní bolest na hrudi do nemocnice v místě bydliště a po velmi krátkém pobytu na lůžku došlo k zástavě oběhu, refrakterní fibrilaci komor, a i přes dlouhou resuscitaci pacient zemřel.