KORONÁRNÍ-SUBKLAVIÁLNÍ STEAL SYDNROM, KOMPLIKACE PO CHIRURGICKÉ REVASKULARIZACI MYOKARDU

Úvod
Koronární-subklaviální steal syndrom je vzácnou komplikací po chirurgické revaskularizaci myokardu (CABG). Pokud po operaci vznikne proximální stenóza arteria subclavia sinistra (ASS), může obrácení tlakového gradientru způsobit, že štěp z levé mamární tepny (LIMA) přesměruje krevní tok z koronárního řečiště do levé horní končtiny a způsobí ischemii myokardu. Je-li stenéza ASS přítomna již před CABG, je důležité ji včas odhalit. Nápadným je stranový rozíl krevního tlaku na horních končetinách, příznaky ischemie levé horní končetiny, případně vertebrobazilární insuficience. Dalšími vyšetřeními (UZ, CTAG, MRI, angiografie) lze stenózu ASS potvrdit. Možným řešením je perkutánní transluminální angioplastika, chirurgický bypass nebo transpozice LIMA na aortu.

Popis případu
64-letý muž s diabetem mellitem, hypertenzní nemocí a CHOPN byl indikován k CABG pro nemoc tří tepen. Při operaci bylo zvoleno našití LIMA na ramus interventricularis anterior a dále jako T-graft sekvenčně bypass z pravé mamární arterie na ramus intermedius a ramus marginalis 1 a 2. V pooperačním průběhu došlo k rozvoji hypotenze a více než pětinásobnému vzestupu kardiomarků. Byla indikována koronarografie. Při pokusu o kanylaci LIMA byl zjištěn uzávěr ASS a při nástřiku levé koronární tepny retrográdní tok v LIMA a plnění ASS. Při následné operační revizi byl proximální konce LIMA přenesen na aortu. Po reoperaci přetrvávalo srdeční selhání, rozvinula se pneumonie a selhání ledvin. Pacient zemřel 13. pooperační den na mulitorgánové selhání.

Závěr
Kazuistika popisuje kompliaci CABG, koronární-subklaviální steal syndrom, se závažným průběhem u pacienta s nepoznanou stenózou ASS. Jsou uvedeny možnosti diagnostiky a řešení. Případ také ukazuje význam základního vyšetření, jako je měření TK na obou pažích a potřebu hledání daších projevů aterosklerózy u pacientů s ICHS.