DYNAMICKÁ SUBVALVÁRNÍ OBSTRUKCE U AORTÁLNÍ STENÓZY.

Subvalvární obstrukce u významné stenózy aortální chlopně je způsobena výraznou hypertrofií mezikomorového septa a systolickým dopředným pohybem předního cípu mitrální chlopně a/nebo jeho závěsného aparátu. Podle našich zkušeností se vyskytuje u cca 4% pacientů přicházejících k operaci s aortální stenózou. Jedná se většinou o starší ženy s výrazně hypertrofovanou levou komorou, která má malý enddiastolický objem a normální nebo supernormální ejekční frakci. Jde o onemocnění velmi zákeřné; v naprosté většině případů není subvalvární obstrukce patrná předoperačně ani po provokačních manévrech a objeví se až pooperačně po snížení afterloadu nahrazením chlopně protézou.
Vyvolávajícími momenty subvalvární obstrukce v pooperačním období jsou hypovolemie, tachykardie, fibrilace síní, inotropní podpora či intraaortální balónková kontrapulsace. Subvalvární obstrukce v pooperačním období vede k hemodynamické nestabilitě a může být příčinou úmrtí nemocného. Je tedy zřejmé, že je třeba na tuto diagnózu myslet při echokardiografickém předoperačním vyšetření pacienta a snažit se identifikovat její prediktory.
Máme-li na základě předoperačního ultrazvukového vyšetření důvodné podezření na vznik subvalvární obstrukce v pooperačním období (nebo je-li subvalvární obstrukce přítomna již před operací), indikujeme společně s náhradou aortální chlopně i operaci dle Morrowa (septální myektomii). Alternativou může být alkoholová septální ablace před operací chlopně a v druhé době pak izolovaná náhrada chlopně protézou. Alkoholová septální ablace prováděná při vzniku obstrukce v bezprostředním pooperačním období je dle našich zkušeností velmi rizikovým výkonem. Při konzervativním postupu léčíme obstrukci v pooperačním období volumexpanzí, snažíme se vysadit inotropní podporu a udržet sinusový rytmus, a dovolí-li to hemodynamická situace, podáváme betablokátory.