SPECIFIKA ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBY U PACIENTŮ S FIBRILACÍ SÍNÍ A RENÁLNÍM ONEMOCNĚNÍM

Antikoagulační (AK) léčba u pacientů s fibrilací síní (FS) představuje jeden ze základních pilířů prevence ischemických CMP a její úloha narůstá spolu se stárnutím populace. Díky němu stoupá počet pacientů s FS a mezi nimi podíl nositelů dalších rizikových faktorů (RF) kardioemboligenního iktu. Krom tradičních RF zohledněných v CHA2DS2 –VASc score jsou známa i rizika přinášené poruchou glomerulární filtrace (GF) a albuminurií, zohledněná ve americkém skórovcím systému ATRIA. Narůstající podíl pacientů s FS a sníženou GF tvoří skupinu se současně zvýšeným rizikem trombembolických komplikací i krvácení při AK léčbě. Poměr přínosů a rizik léčby warfarinem vede k jednoznačné indikaci AK léčby u pacientů s mírnou a středně těžkou redukcí GF. Méně jednoznačné jsou názory na antikoagulaci warfarinem u pacientů s těžkou redukcí GF a kontraverzní u pacientů dialyzovaných, u nichž retrospektivní analýza pětiletého sledování více než 40 000 pacientů z roku 2009 prokázala při léčbě warfarinem vyšší mortalitu ve srovnání s neantikoagulovanými pacienty. Vysvětlením je nižší efektivita léčby při nižší výskytu INR v terapeutickém rozmezí, vyšší výskyt krvácivých komplikací a warfarinem způsobená inhibice tvorby matrix Gla proteinu vedoucí k akceleraci extraoseálního ukládání kalcia. Studie hodnotící nová antikoagulancia (NOAK) u pacientů s FS zařadila významný podíl pacientů se středně těžkou redukcí GF – eGRF pod 50 ml/min ( 3505 v RE-LY, 2950 v ROCKET-AF a 3017 v ARISTOTLE) - jejich výsledky byly konzistentní s celkovými výsledky studií. Jednotlivá NOAK se liší farmakokinetikou - apixabanem a rivaroxabanem lze léčit pacienty s eGRF nad 15 ml/min, dabigatranem nad 30 ml/min. Pozornost je nutné věnovat sledování renálních funkcí. Nadějný se jeví efekt dabigatranu na zpomalení progrese renální insuficience publikovaný v subanalýze RE-LY v roce 2014.