T. Švarcová
Souhrn
Naše kazuistika představuje typický příklad starší ženy se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF). Jedná se o pacientku s častými komorbiditami pro HFpEF, jako je hypertenze, obezita, fibrilace síní, chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc. Diagnózu HFpEF potvrzuje v tomto případě i hodnota skóre H2FPEF1 94,8 % a skóre HFA-PEFF2 6, dále N-terminálního fragmentu natriuretického propeptidu typu B (NT-proBNP) 2 771 pg/ml.
Progrese symptomů HFpEF v korelaci se vzestupem NT-proBNP následovala po překonání virózy. Léčbu kombinací diuretik a inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) komplikovala hyperkalemie. K markantnímu ústupu potíží došlo až po nasazení empagliflozinu. Klinický průběh v naší kazuistice koreluje s výsledky randomizovaných studií, které prokazují účinnost a bezpečnost gliflozinů v léčbě srdečního selhání. Nově se tato skupina léků posouvá v doplněných doporučeních Evropské kardiologické společnosti z roku 20233 pro diagnostiku a léčbu srdeční selhání do třídy doporučení IA i pro pacienty s HFpEF.
© ČKS, 2024.
Klíčová slova:
Abstract
Our case report presents a typical example of an elderly woman with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) with comorbidities often associated with HFpEF such as hypertension, obesity, atrial fibrillation, chronic obstructive bronchopulmonary disease. The diagnosis of HF PEF is also confirmed by the value of H2FPEF1 Score 94.8% and HFA-PEFF2 score 6, as well as NT-proBNP – 2 771 pg/ml in this case.
A viral respiratory infection caused progression of HFpEF symptoms in correlation with the rise of NT-proBNP. Combination of diuretics and an ACE inhibitor treatment was complicated by hyperkalemia. Significant reduction of the symptoms occurred first after the introduction of empagliflozin into treatment. The clinical outcome in our case report correlates with the results of randomized studies demonstrating the efficacy and safety of gliflozins in the treatment of heart failure. The gliflozin treatment is newly recommended as a IA class recommendation in the focused updated guidelines of the European Society of Cardiology for the diagnosis and treatment of heart failure3 for patients with HFpEF.
Keywords:
Adresa pro korespondenci: MUDr. Terézia Švarcová, I. interní kardioangiologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové, e-mail: svarcter@fnhk.cz
Tento článek prosím citujte takto: Švarcová T. Postavení gliflozinů v léčbě srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí. Cor et Vasa Case Reports 2024;7(Suppl. 1):2–6.
Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (heart failure with preserved ejection, HFpEF) je diagnóza s narůstající incidencí a tuto klinickou jednotku řešíme poměrně často v naší dennodenní praxi.
Kvalita péče o pacienty s HFpEF může ovlivnit hospitalizace pro tuto diagnózu, přičemž jejich incidence taktéž narůstá.4,5
HFpEF je klinický syndrom, při kterém je snížena schopnost srdce pumpovat krev adekvátně bez potřeby zvýšených plnicích tlaků. Syndrom je spojen se značnou mortalitou i morbiditou. Diagnostika vyžaduje prokázání objektivních známek srdečního selhání s průkazem strukturální a/nebo funkční srdeční abnormality a/nebo zvýšení hodnoty natriuretických peptidů (NP) při hodnotě ejekční frakce levé komory (EF LK) ≥ 50 %. Pro diagnostiku HFPEF je nezbytné posouzení klinické anamnézy, fyzikální vyšetření, testování natriuretických peptidů, echokardiografické údaje a invazivní zátěžové testování.5,6
V kazuistice prezentujeme případ naší pacientky s HFpEF. Jedná se o 76letou hypertoničku s paroxysmální fibrilací síní. Kvalitu života této ženy ovlivňují i další její diagnózy, zejména chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc (CHOPN) a pravostranný lumboischialgický syndrom při osteochondróze L5–S1. Pro četné neurologické potíže (recidivující migréna, algický syndrom páteře) absolvovala i výpočetní tomografii (CT) mozku s nálezem postischemických ložisek vpravo parietálně do 8 mm. Pacientka byla poprvé vyšetřena kardiologem v roce 2016 pro paroxysmální fibrilaci síní. V tomto roce při 24h monitoraci EKG byly opakovaně zachyceny dvouminutové paroxysmy fibrilace síní. Vzhledem k hodnotě skóre CHA2DS2-VASc 5 byla již v té době zahájena antikoagulační léčba (apixaban). Bylo provedeno ultrazvukové (UZ) vyšetření srdce v roce 2016 s normální kinetikou a systolickou funkcí levé komory. Tehdy ošetřující kardiolog zahájil léčbu propafenonem. Pro abnormální EKG (inverze vlny T v hrudních svodech) a bolesti na hrudi bylo provedeno v roce 2018 koronarografické vyšetření s normálním nálezem (obr. 1). V letech 2018–2022 byla dispenzarizována v kardiologické ambulanci, stav stabilní.
Dlouhodobě užívala bisoprolol, apixaban, propafenon, atorvastatin, venotonikum, escitalopram, esomeprazol, inhalační tiotropium a salbutamol.
V naší ambulanci byla vyšetřena poprvé v červnu 2022 a stěžovala si na nepravidelné obtěžující palpitace dvakrát týdně. Anamnesticky byla zjevná chronická námahová dušnost NYHA II. Pacientka byla mimo jiné dispenzarizována na plicní ambulanci pro CHOPN. Rtg plic bylo bez patologie. Dle 24h monitorace EKG byl přítomen sinusový rytmus s přiměřenou komorovou odpovědí a pouze krátké běhy fibrilace síní. Neprojevovala se korelace s potížemi, delší EKG monitoraci si nepřála. Byla jí navržena léčba inhibitorem angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) – v té době nechtěla měnit léčbu, cítila se dobře.
V prosinci 2022 byla vyšetřena na akutní interní ambulanci pro progredující námahovou dušnost – musela se zastavovat již po 20 metrech chůze. Na EKG byl patrný sinusový rytmus s četným výskytem supraventrikulárních extrasystol (SVES), na rtg plic byly popsány pozánětlivé změny parakardiálně bilaterálně více vlevo a městnavé změny (obr. 2), UZ vyšetření srdce s normální kinetikou a systolickou funkcí LK, nebyly patrné ultrazvukové ani laboratorní známky pro akutní koronární syndrom či plicní embolii, koncentrace apixabanu byla v normě. Nemocná byla odeslána do domácí péče s doporučením časné kontroly kardiologem.
V lednu 2023 byla pacientka vyšetřena v naší ambulanci, přetrvávala u ní progredující dušnost, udávala prodělání respiračního infektu v prosinci 2022, dále rozvoj deprese a ataky úzkosti v nočních hodinách spojené s dušností (potíže připisovala psychickému napětí z důvodu rodinných problémů), působila frustrovaně a ptala se, zda by se její potíže nedaly zmírnit.
Poslechový nález byl v normě. Při kontrole na EKG byl zaznamenán sinusový rytmus s frekvencí 100/min a triplet SVES, repolarizační změny staršího data. Bylo provedeno UZ vyšetření srdce s nálezem mírné difuzní hypokineze, ejekční frakce levé komory 50 %, dilatace obou síní, mírné hypertrofie komorového septa, UZ známek diastolické dysfunkce LK I. stupně. Proběhlo i plicní vyšetření se závěrem CHOPN beze známek exacerbace.
Pravděpodobnost přítomnosti srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí dle skóre H2FPEF1 byla 94,8 % – pacientka ve vyšším věku s nadváhou, při UZ vyšetření E/Em průměr 11, gradient na trikuspidální chlopni 37 mm Hg, v anamnéze fibrilace síní. Bylo doplněno vyšetření NT-proBNP – 2 771 pg/ml (tabulka 1 a obr. 3).
Tabulka 1 – Vývoj laboratorních parametrů po zahájení léčby gliflozinem
|
|
NT-proBNP (pg/ml) |
ALT (µkat/l) |
AST (µkat/l) |
CKD-EPI (ml/s/1,73 m2) |
Hematokrit |
Urea (mmol/l) |
Kreatinin (µmol/l) |
|
20. 1. 2023 |
2 771 |
0,68 |
0,7 |
1,26 |
0,361 |
6,49 |
68 |
|
25. 4. 2023 |
2 687 |
|
|
0,95 |
|
5,2 |
85 |
|
11. 5. 2023 |
|
|
|
0,83 |
|
|
|
|
20. 8. 2023 |
268 |
0,6 |
0,65 |
1,23 |
0,405 |
5,8 |
69 |
ALT – alaninaminotransferáza; AST – aspartátaminotransferáza; CKD-EPI – Chronic Kidney Disease – Epidemiology Collaboration; NT-proBNP – N-terminální fragment natriuretického propeptidu typu B.
Hodnota skóre HFA-PEFF2 byla u naší pacientky 6 bodů (některé UZ parametry viz obr. 4A–D), pro diagnostiku HFpEF je potřebná hodnota výsledného skóre ≥ 5 bodů.
Obr. 4 – Ukázky ultrazvukových parametrů používaných v diagnostickém algoritmu srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). (A) Měření gradientu na trikuspidální chlopni, (B) e´ septálně, (C) e´ laterálně, (D) dvoudutinová projekce při měření objemu levé síně – LA ESV (left atrium endsystolic volume). LA ESV BP (left atrium endsystolic volume biplane) – průměrovaný objem levé síně z čtyřdutinové a dvoudutinové projekce
Kromě diagnostiky HFpEF může být skóre HFA-PEFF užitečné pro predikci příhod souvisejících se srdečním selháním u pacientů s HFpEF , zejména při hodnotě ≥ 4,5.7
Krevní tlak s normální hodnotou 124/76 mm Hg. Již v lednu 2023 byl pacientce navržen gliflozin na vlastní úhradu, tehdy z finančních důvodů odmítla. Byla zahájena léčba malou dávkou ACEI s postupnou uptitrací (Tritace 1,25 mg 1-0-1), pro obavu z dysfunkce levé komory (pokles ejekční frakce, anamnéza virózy, vzestup NT-proBNP) byl propafenon nahrazen amiodaronem (po domluvě s pacientkou po vysvětlení benefitů i nežádoucích účinků léčby). Bylo provedeno EKG holterovské monitorování s opakovaným záchytem kratičkých běhů SVES, jinak sinusový rytmus. Holterovské monitorování krevního tlaku (TK) zachytilo vysokou průměrnou hodnotu nočního TK (142/75 mm Hg). Dávka ACEI byla titrována. Do léčby byl přidán antagonista aldosteronu (Verospiron) a kličkové diuretikum. Verospiron jsme museli následně vysadit z důvodu hyperkalemie i při malé dávce. Pro sklon k bradykardii při užívání amiodaronu dle 24h monitorace EKG byla redukována dávka betablokátoru.
I po úpravě léčby, korekci hypertenze a optimalizaci srdeční frekvence udávala pacientka při další kontrole v květnu 2023 dušnost mírnější, ale obtěžující, nevyšla ani osm schodů. Pro možnost preskripce gliflozinu z důvodu úhrady pojišťovnou byl nově předepsán empagliflozin. Při poslední kontrole v srpnu 2023 byla pacientka spokojená, ataky úzkosti vymizely, dušnost je pouze mírná při větší námaze – jistě došlo ke zlepšení stavu, zvládá činnosti, které potřebuje.
Při poslední kontrole nám spokojeně při provádění UZ vyšetření srdce vykládala svůj životní příběh se dvěma manžely, jedním milencem a třemi dětmi, kariérou v novinách (zmiňuji s laskavým dovolením pacientky) a její psychická pohoda výrazně kontrastovala s frustrací a nemluvností v době akutních potíží před půl rokem při dekompenzaci srdečního selhání. I když rodinné potíže přetrvávají, čelí jim s jinou energií.
Při kontrolním UZ vyšetření srdce byla patrná normální kinetika a systolická funkce LK, EF LK 60 %.
Naše kazuistika dokládá přídatný benefit a zlepšení kvality života při zařazení gliflozinu do léčby HFpEF. Tento klinický efekt koreluje s výsledky randomizované multicentrické studie EMPEROR-Preserved,8 ve které byli pacienti s HFpEF (NYHA II–IV a EF LK > 40 %) léčeni empagliflozinem nebo placebem. Při léčbě empagliflozinem došlo k redukci mortality z kardiovaskulárních příčin a hospitalizací pro srdeční selhání. U naší pacientky léčbu spironolactonem komplikovala hyperkalemie, proto byl empagliflozin vítanou volbou. Koncentrace kalia při léčbě gliflozinem zůstávala v mezích normy, bez nutnosti navyšování dávky kličkového diuretika s rizikem zhoršení renálních funkcí (tabulka 2). Empagliflozin má naopak nefroprotektivní efekt. Z poolované metaanalýzy studie EMPEROR-Reduced a EMPEROR-Preserved víme, že empagliflozin oproti placebu u pacientů se srdečním selháním redukuje riziko hyperkalemie o 18 % (poměr rizik [HR] 0,82, 95% CI 0,71–0,95, p < 0,05).9
Tabulka 2 – Vývoj laboratorních parametrů po zahájení léčby gliflozinem
|
|
Sodík (Na) (mmol/l) |
Draslík (K) (mmol/l) |
Chloridy (Cl) (mmol/l) |
Hemoglobin (g/l) |
|
20. 1. 2023 |
142 |
4,73 |
105 |
125 |
|
8. 3. 2023 |
140 |
4,1 |
105 |
|
|
11. 4. 23 nasazen Verospiron |
||||
|
25. 4. 2023 |
140 |
5,3 |
106 |
|
|
25. 4. 2023 redukce dávky léku Verospiron |
||||
|
11. 5. 2023 |
142 |
5,29 |
105 |
|
|
11. 5. 23 vysazení léku Verospiron, nasazení empagliflozinu |
||||
|
20. 8. 2023 |
143 |
3,99 |
102 |
135 |
V randomizované studii EMPA-KIDNEY,10 která zahrnovala víc než 6 000 pacientů, byl empagliflozin podáván pacientům s těžkou renální insuficiencí nebo u pacientů s mírnějším stupněm renální insuficience a proteinurií. Během dvouletého sledování došlo ke statisticky významné redukci progrese onemocnění ledvin nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin (HR 0,72, 95% CI 0,64–0,82; p < 0,001) u pacientů léčených empagliflozinem ve srovnání s placebem.
Nabízí se i zamyšlení nad možností ovlivnění psychických potíží pacientů léčbou srdečního selhání a zmírněním dušnosti. Tato žena si myslela, že je dušná z důvodu psychického vypětí. Vývoj stavu spíše dokládá, že psychické vypětí trvalo z důvodu zhoršení dušnosti, kterou se nám podařilo titrací léčby srdečního selhání zmírnit.
Naše klinická praxe, ale i velké randomizované studie prokazují kombinovaný benefit gliflozinu pro nemocné se srdečním selháním a renálním poškozením s výhodou redukce hyperkalemie. Proto se tato skupina léků posouvá v doplněných doporučeních Evropské kardiologické společnosti z roku 20238 pro diagnostiku a léčbu srdeční selhání do třídy doporučení IA i pro pacienty s HFpEF.
Prohlášení autorky o možném střetu zájmů
Žádný střet zájmů.
Prohlášení autorky o etických aspektech publikace
Autorka prohlašuje, že práce byla vedena v souladu s Helsinskou deklarací.
Informovaný souhlas
Pacientka udělila souhlas s publikováním případu.
Literatura
MUDr. Terézia Švarcová absolvovala v roce 2004 obor všeobecné lékařství na Jesseniově lékařské fakultě v Martině. V roce 2007 získala atestaci 1. stupně z vnitřního lékařství, v roce 2010 atestaci 2. stupně z vnitřního lékařství a v roce 2019 z kardiologie. Od roku 2021 dosud pracuje jako lékařka v Kardiologické ambulanci VV s.r.o. Hradci Králové, od roku 2013 dosud v Kardiologické a interní ambulanci Edumed, s.r.o., v Jaroměři a od roku 2014 dosud na I. interní kardioangiologické klinice FN Hradec Králové.
