V. Poštulka, T. Jandčárková, P. Salaj, J. Knot, M. Kozel, J. Ulman, Z. Moťovská
Souhrn
Tento článek prosím citujte takto: Poštulka V, Jandčárková T, Salaj P, et al. Akutní infarkt myokardu s elevacemi úseku ST s primární fibrilací komor u pacienta s hemofilií A těžkého
stupně. Cor et Vasa Case Reports 2021;4:61–65.
© 2021, ČKS.
Klíčová slova:
Akutní infarkt myokardu
Hemofilie
Primární perkutánní koronární intervence
Abstract
Coincidence of patients with haemophilia (PWH) and acute myocardial infarction (AIM) is still rare even with prolonging life expectancy. Treatment of this specific population group is especially challenging when considering an acute clinical setting of STEMI. Rare occurrence, insufficient experience, and lack of evidence from randomised trials highlight the importance of reporting and presenting such cases.
Our case describes sixty-one-year-old patient with severe Haemophilia A presented with STEMI, complicated initially with primary ventricular fibrillation. Description of antithrombotic treatment and concurrent haemosubstitution required for performing primary PCI is demonstrated. In the presented case, urgent cooperation of a cardiologist and a haematologist was carried out.
Keywords:
Acute myocardial infarction
Haemophilia
Primary percutaneous coronary intervention
Adresa pro korespondenci: MUDr. Vojtěch Poštulka, Kardiologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Šrobárova 1150/50, 100 34 Praha 10, e-mail: vojtech.postulka@fnkv.cz
Tento článek prosím citujte takto: Poštulka V, Jandčárková T, Salaj P, et al. Akutní infarkt myokardu s elevacemi úseku ST s primární fibrilací komor u pacienta s hemofilií A těžkého stupně. Cor et Vasa Case Reports 2021;4:61–65.
Hemofilie je vzácná, dědičná porucha srážlivosti krve, vázaná na chromosom X, způsobená chybějící nebo nedostatečnou tvorbou koagulačních faktorů VIII (hemofilie A), IX (hemofilie B) nebo XI (hemofilie C).1,2 Prevalence tohoto onemocnění je 1 na 5 000 mužů.2 Hemofilii lze rozdělit dle plazmatické aktivity daného koagulačního faktoru na závažnou (plazmatická aktivita méně než 1 %), střední (1–5 % aktivity) a mírnou (6–40 % aktivity).3 Incidence rizikových faktorů aterosklerózy je u pacientů s hemofilií srovnatelná s běžnou populací, výskyt arteriální hypertenze je dokonce vyšší.4 Navzdory tomu je ale celková mortalita z kardiovaskulárních příčin u těchto pacientů nižší.5 Předpokládá se protektivní efekt hypokoagulačního stavu a vyšší stabilita aterosklerotických plátů v důsledku nižší produkce trombinu.4
Díky pokrokům v léčbě hemofilie se pacienti dožívají vyššího věku a jsou ohroženi rizikovými faktory aterosklerózy a rozvojem ischemické choroby srdeční.6 Klíčová je časná detekce faktorů aterosklerózy a jejich důsledná intervence.4 Terapie hemofilika s akutním infarktem myokardu do značné míry respektuje doporučené postupy definované pro obecnou populaci za předpokladu adekvátní a promptní substituce chybějícího koagulačního faktoru.7
Jednašedesátiletý pacient s anamnézou arteriální hypertenze a hemofilie A těžkého stupně na substituční terapii (pacient dispenzarizován v Ústavu hematologie a krevní transfuze [ÚHKT]) byl přivezen v únoru roku 2019 rychlou záchrannou službou na centrální interní příjem pro dušnost a tlak na hrudi. V ambulanci došlo k náhlé zástavě oběhu, byla zahájena rozšířená kardiopulmonální resuscitace s nutností zajištění dýchacích cest orotracheální intubací a připojením na umělou plicní ventilaci. Pro primární fibrilaci komor byly aplikovány dva výboje, následně byl obnoven oběh. Na EKG byly patrné elevace úseku ST na přední stěně, dále blokáda pravého Tawarova raménka staršího data a fibrilace síní (obr. 1).
Byla provedena urgentní selektivní koronarografie s nálezem nemoci tří tepen – ramus interventricularis anterior (RIA) 95 % a 80 %, ramus intermedius (RIM) 90 %, ramus marginalis sinister I 80 %, ramus marginalis sinister II 80–90 %, arteria coronaria dextra 70 %. Léze na RIA byly ihned ošetřeny primární PCI s implantací dvou lékových stentů, dále byl implantován jeden lékový stent do RIM (obr. 2A, 2B). Echokardiografie prokázala středně těžkou systolickou dysfunkci levé komory srdeční s akinezí v povodí RIA, stopovou mitrální regurgitaci. Laboratorně zjišťujeme vysoce senzitivní troponin T s maximem 3 820 ng/l. Druhý den hospitalizace byl pacient extubován, nadále byl spontánně ventilující, oběhově stabilní.
Obr. 2 – (A) Koronarografický nález na levé věnčité tepně, šipkami označeny dvě významné stenózy na RIA a významná
stenóza na RIM. (B) Koronarografický nález po primární PCI culprit léze na RIA, dále ošetřena také významná stenóza
na RIM, šipkami označeny místa implantovaných stentů. PCI – perkutánní koronární intervence; RIA – ramus interventricularis
anterior; RIM – ramus intermedius.
Od počátku hospitalizace probíhala úzká spolupráce s dispenzarizujícím hematologem z ÚHKT. Pacient se závažnou formou hemofilie A byl chronicky na profylaktické substituční léčbě chybějícím koagulačním faktorem. V den přijetí v ranních hodinách před rozvojem symptomů pacient užil svoji pravidelnou substituční dávku přípravku Immunate™ 2 000 IU (lidský koagulační faktor VIII). Na základě doporučení hematologa byla před invazivním vyšetřením zahájena substituce faktoru VIII přípravkem Immunate™ v úvodní dávce 3 000 IU před urgentní PCI, po výkonu pokračováno prvních 24 h v substituci 2 000 IU po osmi hodinách, od druhého dne hospitalizace 2 000 IU po dvanácti hodinách. Substituční dávka faktoru VIII byla adjustována na hmotnost pacienta a v souladu s již užitou profylaktickou dávkou tak, aby předpokládaná plazmatická aktivita koagulačního faktoru dosáhla 80 %.
V průběhu PCI byl pacient léčen standardní dávkou heparinu, po PCI bylo pokračováno v preventivní dávce nízkomolekulárního heparinu (LMWH) a duální protidestičkovou terapií ticagrelorem v dávce 90 mg dvakrát denně a kyselinou acetylsalicylovou v dávce 100 mg jednou denně dle platných doporučení pro protidestičkovou léčbu.8
Třetí den hospitalizace došlo k progresi zánětlivých parametrů – C-reaktivní protein 253 mg/l, leukocytóza 10,8 × 109/l. Tyto nálezy byly klinicky doprovázeny intermitentními subfebrilními až febrilními stavy, nativní předozadní snímek hrudníku ani močový sediment neprokázaly jednoznačně zdroj infekce. Pro klinické známky respiračního původu infekce byla po dohodě s antibiotickým centrem nemocnice zahájena empirická antibiotická terapie, která vedla k ústupu zánětlivých parametrů, klinicky byl již pacient afebrilní. Čtvrtý den hospitalizace bylo provedeno ultrazvukové vyšetření pro asymetrický otok pravého lýtka, které potvrdilo spontánní krvácení do lýtkového svalu. Po dohodě s hematologem byla navíc podána dávka substituce faktoru VIII. Opakované kontroly obvodu lýtka byly již konstantní. Desátý den byl pacient v oběhově stabilním stavu propuštěn do ambulantní péče s duální protidestičkovou léčbou, s nízkou dávkou inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu a beta-blokátoru v rámci sekundární prevence, s nízkou dávkou diuretika a pravidelnou substitucí faktoru VIII. Dle nedávných ambulantních kontrol je pacient v klinicky dobrém stavu, cítí se dobře.
Nemocní se závažnou formou hemofilie trpí ročně až 30 epizodami spontánního či nadměrného krvácení po minimálních traumatech, zejména do kloubů a svalů.9
Je proto přirozenou snahou pacientů a lékařů krvácivým komplikacím předcházet. Navzdory existujícím doporučením pro léčbu této specifické skupiny pacientů je u nemocných s nestabilní anginou pectoris či s infarktem myokardu bez elevací úseku ST (NSTEMI) častěji volen neinvazivní terapeutický postup. U pacientů s hemofilií prezentujících se elevacemi úseku ST je častěji volena medikamentózní léčba či našití aortokoronárního bypassu (CABG) před intervenčním řešením v porovnání s neselektovanou populací.10
U pacientů s indikací k primární PCI je snaha vyhnout se krvácivým komplikacím vhodnou volbou stentu. Lékové stenty (DES) jsou v současnosti upřednostňovány před ostatními druhy stentů u pacientů s AKS. Nutná je ovšem minimálně šestiměsíční duální protidestičková léčba.11 V roce 2015 byly prezentovány výsledky studie LEADERS FREE (Urban a spol.), ve které byly porovnávány kovové stenty (BMS) s bezpolymerovými, lékem potaženými stenty (DCS) s následnou třicetidenní duální protidestičkovou léčbou u pacientů s vysokým rizikem krvácení. Bezpolymerové stenty jsou výsledkem snahy snížit riziko trombózy ve stentu, ale současně zachovat minimální nutnou délku podávání duální protidestičkové léčby. Studie demonstrovala vyšší efektivitu bezpolymerových stentů v prevenci ischemických příhod v souvislosti s implantovaným stentem v porovnání s BMS u pacientů s vysokým rizikem krvácení a následnou třicetidenní protidestičkovou léčbou. Taktéž složený cílový ukazatel náhlé srdeční smrti a infarktu myokardu v jednom roce byl u pacientů s DCS nižší ve srovnání s BMS. Riziko krvácení bylo srovnatelné.12 Mezi kritérii pro zařazení pacientů do studie byly charakteristikami vysokého rizika krvácení například anamnéza nitrolebního krvácení, anamnéza cévní mozkové příhody v posledním roce či mimo jiné hospitalizace z důvodu krvácení v posledním roce. Tato inkluzivní kritéria velmi pravděpodobně zahrnují podstatnou část populace pacientů s hemofilií. I proto se jeví volba bezpolymerového, lékem potaženého stentu s krátkou nezbytnou délkou duální protidestičkové léčby jako vhodná alternativa k BMS a DES.
Dle současných doporučení pro péči o pacienty s infarktem myokardu s elevacemi úseku ST z roku 2017 stanovených Evropskou kardiologickou společností je u těchto pacientů indikována časná primární PCI. V případě překročení 120 minut předpokládaného časového intervalu do primární PCI je indikována intravenózní fibrinolytická terapie. Stran protidestičkové léčby je indikováno předléčení kyselinou acetylsalicylovou v dávce 75–250 mg intravenózně nebo 150–300 mg perorálně. Periprocedurálně je indikována léčba inhibitorem P2Y12. Inhibitor destičkového glykoproteinu IIb/IIIa je vyhrazen pro specifické situace angiograficky zjištěné intrakoronární trombózy či patrného pomalého toku v koronární tepně po intervenci jako záchranná léčba. U pacientů s akutním koronárním syndromem léčených primární PCI je indikována duální protidestičková léčba kyselinou acetylsalicylovou v dávce 75–100 mg p.o. a P2Y12 po dobu dvanácti měsíců.13
V současnosti neexistuje evidence k léčbě pacienta s hemofilií a akutním koronárním syndromem. Evropská asociace pro hemofilii a příbuzné choroby nicméně stanovila expertní konsenzus pro léčbu těchto pacientů vycházející z existujících doporučení kardiologické společnosti pro obecnou populaci.14 Fibrinolytická terapie je u pacientů s krvácivými syndromy kontraindikována, nicméně v případě nedostupnosti primárního PCI centra u pacienta standardně léčeného substitucí koagulačního faktoru lze tento postup připustit. Taktéž nejsou data o bezpečnosti periprocedurálního podání inhibitoru destičkového glykoproteinu IIb/IIIa u pacientů s hemofilií a akutním koronárním syndromem a jejich použití by mělo být vyhrazeno pro vysoce rizikové a pečlivě selektované pacienty, a to jedině po substituci chybějícího koagulačního faktoru.14
Stěžejní pro léčbu pacienta s hemofilií, který podstupuje koronární angiografii (nebo invazivní léčebnou strategii) pro akutní koronární syndrom, je časná a kontinuální substituce chybějícího koagulačního faktoru s cílovou vrcholovou plazmatickou aktivitou faktorů VIII/IX nad 80 % periprocedurálně a následně po dobu alespoň 48 h od perkutánní koronární intervence.6 V následné péči během podávání duální protidestičkové léčby by neměla úroveň plazmatické aktivity chybějícího faktoru klesnout pod 5–15 % a při monoterapii kyselinou acetylsalicylovoupod 1 %.14
V případě optimální substituce chybějícího faktoru respektuje terapeutický postup existující doporučení pro běžnou populaci s několika specifickými konsenzuálními úpravami.6 Preferován je arteriální přístup cestou radiální tepny, jenž je obecně asociován s menším množstvím krvácivých komplikací.15 Antikoagulanciem volby je nefrakcionovaný heparin pro jeho krátký poločas a dostupné antidotum. Indikována je plná antikoagulace iniciálním bolusem 70 U/kg a dále kontinuální infuze 16–18 U/kg/h (jak platí obecně pro neselektovanou populaci).7
Délka duální protidestičkové léčby závisí mimo jiné na volbě stentu. V současnosti je doporučeno zvážit implantaci BMS a subsekventně redukovat celkovou dobu podávání duální protidestičkové léčby na šest měsíců od primární PCI.7 Jako bezpečná alternativa se jeví implantace bezpolymerového DCS s následnou třicetidenní duální protidestičkovou léčbou.12 V námi prezentovaném případě jsme zvolili DES s celkovým trváním duální protidestičkové léčby 12 měsíců od intervence. Pacient zvolenou léčbu toleroval dobře a od dimise neměl po dobu užívání duální protidestičkové léčby žádné klinicky signifikantní krvácení.
Hemofilie je vzácné dědičné onemocnění, jehož jediná léčba je v současnosti opřena o substituci chybějícího koagulačního faktoru. Léčba prvními deriváty byla zahájena v šedesátých letech, s čímž souvisí současný trend prodlužující se délky života hemofiliků.16 Terapie hemofiliků s akutním koronárním syndromem je tedy stále novou a obtížnou disciplínou, komplikovanou zejména nedostatkem medicínské evidence.
Přes existující doporučení pro léčbu této specifické skupiny pacientů je často upřednostňován neinvazivní přístup v porovnání s běžnou populací, a to i u pacientů s elevacemi úseku ST.10 Naše kazuistika prezentuje terapeutický postup, který je v souladu s existujícími doporučeními a je řízený multidisciplinárním týmem s okamžitou profylaktickou substitucí faktoru VIII a úspěšnou časnou koronární intervencí. Pro přehlednost jsme zpracovali platná doporučení pro tuto specifickou skupinu pacientů do jednoduchého algoritmu péče uvedeného v příloze (obr. 3).
Zásadní pro efektivitu léčby (prevenci recidivy aterotrombotické příhody) a prevenci krvácivých komplikací je důsledné sledování kardiologem a hematologem a mezioborová spolupráce při volbě optimálního léčebného postupu u konkrétního pacienta. Díky fungující spolupráci při vedení léčby probíhala jak hospitalizační, tak následná fáze u našeho pacienta bez dalších komplikací.
Optimální je časná detekce a agresivní intervence rizikových faktorů aterosklerózy, ale i v případě rozvoje akutního koronárního syndromu existuje v této extrémně rizikové skupině pacientů účinná léčba.
Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
Autoři nemají žádný střet zájmů ve vztahu k publikované kazuistice.
Financování
Žádné.
Prohlášení autorů o etických aspektech publikace
Kazuistika byla zpracována v souladu s etickými standardy.
Literatura
MUDr. Vojtěch Poštulka absolvoval v roce 2016 obor všeobecné lékařství na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Od roku 2016 dosud pracuje na Kardiologické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. V současnosti se věnuje neinvazivní kardiologii a připravuje se na atestaci z kardiologie.
