Mnohočetný papilární fibroelastom jako zdroj kardioembolizační cévní mozkové příhody – kazuistika a přehled literatury 

T. Urbanec, Š. Havránek, T. Grus, et al.

Souhrn

Přes pokroky v primární i sekundární prevenci zůstávají cévní mozkové příhody (CMP) jednou z nejčastějších příčin morbidity a mortality. Etiologie ischemických cévních mozkových příhod (iCMP) je heterogenní. V rámci sekundární prevence se snažíme o její objasnění a následnou cílenou terapii. Přibližně u 30 % iCMP se nedaří etiologii objasnit. Nově rozlišujeme skupinu pacientů s cévní mozkovou příhodou z nejasného zdroje (embolicstrokeofundetermined source, ESUS), pro kterou se hledá optimální diagnostický a terapeutický postup. Papilární fibroelastom (PFE) je vzácný srdeční tumor, který patří mezi raritní příčiny kardioembolizačníchischemických CMP (iCMP), a může být diagnostikovaný již při transtorakálním echokardiografickém vyšetření (TTE). V tomto sdělení prezentujeme kazuistiku pacienta s PFE komplikovaným iCMP.

© 2020, ČKS.

Klíčová slova:
Cévní mozková příhoda
Cévní mozková příhoda z nejasného zdroje
Papilární fibroelastom

Abstract

Despite recent advances in primary and secondary prevention, ischemic stroke remains one of the leading causes of morbidity and mortality in western countries. The etiology of ischemic stroke is heterogenous. Unravelling the causality of ischemic stroke enables subsequent targeted therapy as part of secondary prevention. However, in 30% of all cases, the etiology of ischemic stroke remains unclear. Embolic stroke of undetermined source (ESUS) has been recently proposed as a new entity, for which the optimal diagnostic and therapeutic algorithm needs to be defined. Papillary fibroelastoma is an uncommon heart tumor and a rare cause of embolic stroke. Here we present a case of papillary fibroelastoma complicated by ischemic stroke.

Keywords:
Embolicstrokeofundetermined source
Papillary fibroelastoma
Stroke

Úvod

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí u dospělých pacientů ve vyspělých zemích.¹ Incidence v České republiceje 4–4,5/1 000 obyvatel.² CMP jsou také jednou z nejčastějších příčin invalidity, přičemž průměrná doba pracovní neschopnosti po prodělané CMP v České republiceje 164 dní.³ Doporučená základní vyšetření pro pacienty po ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP) jsou transtorakální echokardiografické vyšetření (TTE), 24hodinová monitorace srdečního rytmu a zobrazení extrakraniálních tepen. Na základě těchto vyšetření se podaří určit etiologii iCMP u přibližně dvou třetin nemocných. V případě pacientů, u kterých jsou základní vyšetření negativní, rozšiřujeme diagnostický algoritmus minimálně o transezofageální echokardiografické vyšetření (TEE), prolongovanou monitoraci srdečního rytmu a laboratorní vyšetření hyperkoagulačních stavů. Velké množství nálezů může být velmi diskrétních a snadno přehlédnutelných základními vyšetřovacími metodami. Do této kategorie můžeme zařadit také papilární fibroelastom (PFE). PFE jebiologickým chováním benigní srdeční tumor s vysokým emboligenním potenciálem.

Popis případu

Šestašedesátiletý, dosud interně zdravý pacient byl přijat na spádové neurologické oddělení pro iCMP v povodí arteriacerebri media, klinicky se projevující levostrannou hemiparézou.Pro časový odstup od začátku symptomů nebylo možné zahájittrombolytickou terapii a u pacienta bylo postupováno konzervativně (kyselina acetylsalicylová, statin). K odhalení etiologie iCMP byl indikován panel laboratorních a zobrazovacích vyšetření. Při transtorakálním echokardiografickém vyšetřeníbyly zobrazenyhyperechogenní formace na aortální chlopni, které vedly k podezření na infekční endokarditidu.Pro infekční endokarditidu ale nesvědčila absence klinických i laboratorních známek zánětu. V diferenciálně diagnostické rozvaze bylo pomýšleno na PFE aortální chlopně. Pacient byl k další diagnostice a určení terapeutického postupu odeslán na naše pracoviště. Při doplněné jícnové echokardiografiibyl znázorněn mobilní, mírně difuzně hyperechogenníútvar velikosti 3 × 6mm, kulovitý až lehce ovoidní, s naznačeně nerovnými okraji, vycházející z okraje báze nekoronárního cípu aortální chlopně. Popsaný útvar svými charakteristikami vzbuzoval podezření na PFE. Proto bylo u pacienta indikováno chirurgické řešení, excize tumoru aortální chlopně. V rámci předoperačníhoscreeningubyla doplněna CT koronarografie, ve snaze vyhnout se koronarografickému vyšetření s rizikem ev. embolizace tumoru. Následně pro nejednoznačný výsledek CT koronarografie byla doplněna selektivní koronarografie (SKG) s cerebrální protekcí, která poukázala na přítomnostvýznamných stenóz na ramus interventricularis anterior (RIA), ramus diagonalis(RD) 1, ramus intermedius (RIM) a ramus interventricularis posterior (RIVP). Vzhledem k tomuto nálezu byl plánovaný výkon rozšířen o chirurgickou revaskularizaci koronárních tepen. Při operaci byly nalezeny celkem čtyři nádory na aortální chlopni (sasankovitý nádor 3 × 4mm vycházející z komisury mezi nekoronárním a levým cípem, dva drobné nádory na pravém cípu, nejmenší nádor, pravděpodobně jen stopka na okraji levého cípu) a suspektní stopka nádoru na závěsném aparátu mitrální chlopně (obr. 1–3).

Obr. 1 – Transezofageální echokardiografie, papilární fibroelastom na okraji nekoronárního cípu aortální chlopně u komisury s levým koronárním cípem, podélná projekce

Obr. 2 – Transezofageální echokardiografie, týž pacient, příčná projekce

Obr. 3 – Papilární fibroelastom, perioperačně

V průběhu chirurgického výkonu byla provedena resekce tumorů a plánovaný čtyřnásobný bypass (RIA–LIMA, sekvenční bypass RIVP–RIM–RD). Chirurgický výkon a následné rekonvalescenční období proběhlo bez závažných komplikací. Následné histologické vyšetření odebraných tumorů prokázalo jejichpapilárníuspořádání, s mnohočetnými větvícími se výběžky tvořenými tuhým avaskulárním hyalinním vazivem, s přítomností četných elastických vláken a hrudkovitých formací, na povrchu kryté jednou vrstvou oploštělých buněk bez cytologických atypií (obr. 4). Histologický nález byl plně kompatibilní s původní klinickou diagnózouPFE. Při kontrolnímTTE vyšetření provedeném po výkonu se aortální chlopeň jevila bez vady. Pacient byl propuštěn do domácího ošetřování sedmý pooperační den.Více než rok od výkonu je aortální chlopeň bez vady či známek recidivy PFE, klinicky u pacienta přetrvává lehká levostranná hemiparéza.

Diskuse

Primární srdeční tumory jsou relativně vzácným nálezem (0,02% autopsií).⁴ PFE tvoří kolem 10% všech srdečních tumorů, ale kolem 75% tumorů nacházejících se na srdečních chlopních.^4,5Přibližněve 45% se PFE nalézá na aortální chlopni, ve 35% na mitrální chlopni, na pravostranných chlopních je pouze ve 23% případů. Mimo chlopenní aparát se PFE vyskytuje v 16%, nejčastějiv levé komoře.⁶PFE je pomalu rostoucí tumor, biologicky benigní povahy. Jedná seo avaskulární tumor s vazivovým stromatem pokrytým jednou vrstvou endoteliálních buněk. PFE bývá nejčastěji diagnostikován u pacientů v sedmém decenniu.⁶Dosud bylo v literatuře popsáno pouze omezené množství případů mnohočetných PFE nacházejících se v různých lokalizacích v srdečních oddílech.⁷

Základním diagnostickým nástrojem je echokardiografické vyšetření. Mezi echokardiografické charakteristiky PFE patří kulovitý či oválný tvar, ostré ohraničenítumoru ahomogenní struktura. Průměrná velikost PFE bývá v rozmezí 9±5mm. Přibližně v polovině případů je pak patrná stopka a mobilita tumoru.^8,9 Diferenciálně diagnosticky je nutnéodlišit PFE od infekční či neinfekční vegetace, trombu, degenerativních změn chlopenního aparátu a jiných srdečních tumorů.

PFEje často náhodným nálezem při echokardiografickém vyšetření z jiné indikace.¹⁰ V případě klinické symptomatiky se PFE nejčastěji manifestuje kardioembolizačními komplikacemi, kdy může embolizovat nasedající trombus i části tumoru.¹¹Embolizace se může manifestovat jakoiCMP, mezenteriální ischemie, renální infarkt či akutní končetinová ischemie. Dále se PFE může projevit i příznaky, případně komplikacemi, které jsou způsobeny obstrukcí toku krvev koronární arterii v případě undulujícího tumoru. Patří sem napříkladanginózní bolesti, infarkt myokardu, srdeční selhání nebo náhlé úmrtí.^6,12 Za zvláště rizikovou je považována aortální lokalizace PFE a mobilní komponenta tumoru.^6,8Za méně rizikové můžeme považovat drobné (do10mm), nemobilní PFE, lokalizované v pravostranných oddílech.⁸

Kauzální terapiíPFE je chirurgická excize tumoru, která se doporučuje v případě symptomatického průběhu. Prostá excize tumoru je dostačující v 80% případů. Ve zbytku případů je pak nutno výkon rozšířit ovalvuloplastiku. Rekurence tumoru je vzácná.¹³Resekce mnohočetných PFE muže být komplikovaná vzhledem k jejich lokalizaci a bývá překvapujícím nálezem pro kardiochirurga. Dokonce byl popsán nález PFE na šlašinkách mitrální chlopně, který byl odhalen až při chirurgickém výkonu.^14–16V případě asymptomatického průběhu lze zvolit i konzervativní postup s pravidelnými kontrolamivčetně TTE. Ve střednědobém horizontu je riziko embolizace u primárně asymptomatických pacientů přibližně 7%.¹²

Vyšetření pacientů po iCMPby mělo být provedeno vždy ve spolupráci neurologa s kardiologem. Přibližně 80% CMP jsouiCMP. Z hlediska etiologie jsou iCMP heterogenní skupinou onemocnění. Klinicky orientovaným a často používaným dělením iCMP je klasifikace TOAST.¹⁷ Na základě anamnézy, CT či magnetické rezonance (MR) mozku, TTE vyšetření, 24hodinovémonitorace srdečního rytmu a morfologického vyšetření extrakraniálních cév dělí tato klasifikace iCMP do pěti skupin: 1.makroangiopatické, 2. mikroangiopatické, 3. kardioembolizační, 4. jiné určené etiologie a 5. kryptogenní, nejasné etiologie.

MakroangiopatickéiCMP tvoří přibližně 20% všech iCMP.¹⁷MakroangiopatickéiCMPvznikají v důsledku více než 50% stenózy hlavních extrakraniálních a mozkových tepen při ateroskleróze. Klinicky jde o iCMP, které se manifestují kortikální (afazie, neglect syndrom, paréza), mozečkovou či kmenovou symptomatikou.Velikost mozkového infarktu při morfologickém zobrazení obvykle bývá> 1,5cm v průměru. 

KardioembolizačníiCMPtvoří přibližně 20–30% iCMP.¹⁷KardioembolizačníiCMP diagnostikujeme při průkazu zdroje embolizace v srdci. Za stavy s velkým embolizačním potenciálem jsou považovány: paroxysmální/permanentní fibrilace síní, setrvalý flutter síní, mechanická chlopenní náhrada, infekční endokarditida, neinfekční vegetace na chlopních, trombus v levé komoře či síni, dysfunkce levé komory (definována jakosnížení ejekční frakce levé komory pod 30%), stav po infarktu myokardu v posledních čtyřech týdnech, mitrální stenóza, myxom levé síně a ostatní srdeční tumory.¹⁸Klinicky se kardioembolizačníiCMPmanifestují obdobně jako iCMPmakroangiopatické a velikost infarktu bývá též > 1,5cm v průměru. Základním diagnostickým vyšetřením kardiálního zdroje embolizace je echokardiografické vyšetření, které dnes může být u části pacientů (např. u pacientů s dysfagií či těžkým neurologickým deficitem) nahrazeno CT vyšetřením srdce. 

Mikroangiopatické (lakunární)iCMPpředstavují asi 20% iCMP.¹⁷K tomuto typu iCMP dochází při postižení tepen o menším průměru(0,4–0,5mm), často na podkladě lipohyalinózy (typicky pacienti s arteriální hypertenzí), méně často aterosklerózy. Při morfologickém zobrazení mozku nacházíme subkortikální či kmenové léze <1,5cm, často mnohočetné, někdy až s obrazemleukoaraiózy. Klinická manifestace je široká od asymptomatickéiCMP přes lakunární syndromy až po encefalopatii s kognitivním deficitem.

iCMP jiné určené etiologie tvoří asi 5% všech iCMP.¹⁷Tento typ iCMP častěji postihuje mladší pacienty. Etiologicky se jedná o neaterosklerotické postižení tepen (vaskulitidy, fibromuskulární dysplazie, disekce, vazospasmy), hyperkoagulační stavy (např. antifosfolipidový syndrom), hematologická onemocnění (trombotická trombocytopenická purpura). V případě mladých pacientů je vhodné vyloučení i velmi vzácných příčin iCMP, jako je např. Fabryho nemoc a jiné vrozené metabolické choroby. Dle literatury byla až u 5% pacientů s primárně diagnostikovanou kryptogenní iCMP nalezena patogenní mutace pro Fabryho nemoc.¹⁹Lokalizace, velikost ischemického ložiska i klinická manifestaceiCMP jiné určené etiologie je variabilní.

Kryptogenní iCMPtvoří až 30% iCMP a jsou dle studie TOAST rozděleny do tří kategorií: 1.iCMPs průkazem více známých příčin (např. pacient s fibrilací sínía stenózou arteriacarotis> 50%), 2. iCMP u nekompletně vyšetřených pacientů a 3. pacienti bez jednoznačné identifikace etiologie. Tato třetí podskupina se nyní nově označuje též jako ESUS (embolicstrokeofundetermined source) a je nyní předmětem většího zájmu pro klinickou významnost a nejasný diagnosticko-terapeutický postup.

ESUS je definována následujícími čtyřmi kritérii. 1.nelakunární mozkový infarkt při zobrazeníCT/MR, 2. absence více než 50%stenózyaterosklerotických změn extra-a intrakraniálně, 3. absence významného zdroje kardioembolizace (viz výše), 4. chybíprůkaz jiné určené etiologie.¹⁸ Jedná se o heterogenní skupinu nemocných, u kterých nalézáme kardiální abnormalitys malým či nejasným embolizačním potenciálem (tabulka 1).

Tyto nálezy jsou velmi časté i v obecné populaci a nacházíme je až u 50% nemocných po iCMP.²⁰ V rámci primární prevence není antitrombotická terapie indikována. V sekundární prevenci je dle doporučeníAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation(AHA/ASA) z roku 2014 pro terapii iCMPindikována antiagregační terapie. Výjimkou je revmatická mitrální vada, kdy lze zvážit antikoagulační terapii. Toto platí i u nemocných bez záchytu fibrilace síní a za předpokladu, že není prokázána jiná etiologie CMP.²¹Dalším předpokládaným zdrojem embolizace u nemocných s ESUS je paroxysmální fibrilace síní, která není při standardní 24hodinovémonitoraci zachycena. Při sedmidenní monitoraci je paroxysmální fibrilace sínízachycena u 18% nemocných a krátké běhy supraventrikulární extrasystolie (v trvání do 20s) až u 44%.²²Incidence záchytu fibrilace síní stoupá s dobou trvání monitorace srdečního rytmu.²³V literatuře udávané široké rozpětí záchytu arytmie je též dáno nejednotnou definicí doby trvání fibrilace síní.²⁴Krátké paroxysmyfibrilace síníjsou častější u pacientůs iCMP nejasné etiologie než u nemocných s iCMPznámé etiologie, zvláště ve skupině nemocných mladších 65let.²⁵ Větší riziko fibrilace síníje u nemocných s vyšším virtuálním skóreCHA₂DS₂-VASc, dilatací levé síně, věkem > 65let a elevací natriuretického peptidu typu B (BNP).²⁶U pacientů s kryptogenní iCMP je v doporučení AHA/ASA z roku 2014 indikována prolongovaná EKG monitorace v trvání až 30 dnův prvních šesti měsících po příhodě.²¹Dále může docházet k embolizaci aterosklerotických hmot z nestenózujících (zúžení lumenpod 50%),ale nestabilních aterosklerotických plátů v karotiko-vertebrálním řečišti.²⁷ Stabilitu plátu je možné posuzovat přiduplexním ultrazvukovém vyšetření s možností doplněnítranskraniálnídopplerovské monitorace. K tomuto účelu je dostupné, i když zřídkapoužívané hodnocení průměrné stupně šedi (GrayScaleMedian, GSM), které velmi dobře koreluje s nestabilitou plátu.²⁸Nově lze také zvážit posouzení vulnerability plátu pomocí MR na základě odhadu složení aterosklerotického plátu.²⁹ Dalším dobře popsaným, i kdyžméně často diagnostikovaným zdrojem aterosklerotických embolizací jsou aterosklerotické pláty v oblouku aorty.³⁰Optimální terapeutický přístup pro pacienty splňující diagnostická kritéria ESUSzůstává nejasný. Při doporučované antiagregační terapii je nezanedbatelné riziko recidivy. Až 4,5% pacientů prodělá recidivuiCMP v průběhu prvního roku aaž29% pacientů v průběhu prvních pětilet. Toto riziko recidivy je obdobné jako u léčených nemocných s embolickou iCMPa vyšší než u iCMP jiné etiologie.^31,32U této skupiny nemocných byla také studována účinnost antikoagulační terapie. Randomizovaná klinická studie u pacientů s kryptogenní iCMP porovnávající warfarin s kyselinou acetylsalicylovou neprokázala signifikantní přínos antikoagulační terapie pro kombinovaný léčebný cíl –úmrtí a recidivy iCMP.³³Proběhly též klinické studie zkoumající efektivitunových perorálních antikoagulancií, dabigatranu(110/150mg 2× denně), rivaroxabanu(15mg 1× denně), apixabanu(5mg 2× denně) vždy ve srovnání s kyselinou acetylsalicylovou(100mg 1× denně) u nemocných s ESUS.^34–36 Ani tyto studie neprokázaly přínosantikoagulační terapie ve srovnání s kyselinou acetylsalicylovou u nemocných s ESUS.

Závěr

U všech pacientů po prodělané iCMP se snažíme o objasnění etiologie stavu a dle prokázané etiologie o cílenou léčbu. Základním vyšetřením je TTE, 24hodinová EKG monitorace a morfologické zobrazení extrakraniálních tepen (CT angiografie či duplexní ultrazvuk).Nemocní, u kterých základní diagnostický algoritmus neurčí etiologii iCMP, by měli být na základě věku, komorbidit a morfologie iCMPindikováni k dalším vyšetřením, která mohou zahrnovat zejména TEE, prolongovanou EKG monitoraci, transkraniálníultrazvukové vyšetření a koagulační vyšetření, případně další specializovaná laboratorní vyšetření. Nově se mohou uplatnit a diagnózu upřesnit CT vyšetření srdce a současně provedená angiografie oblouku aorty, případnětaké MR angiografie. Vyšetřovací proces by měl být vždy veden v rámci spolupráce kardiologa a neurologa a ve specifických případech se zapojením specializovaných center. PFE je vzácnou příčinou kardioembolizace, která může být diagnostikována již při základním vyšetřovacím algoritmu. Chirurgická excize tumoru minimalizuje riziko rekurence iCMPa mění osud nemocného.

Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
Žádný střet zájmů.

Literatura

1. C.Warlow, C.Sudlow, M.Dennis, etal.,Stroke, Lancet 362 (2003)1211– 1224.
2. J.Bruthans, Epidemiologie a prognóza cévních mozkových příhod,Remedia19 (2009) 128–1 31.
3. Zdravotnická ročenka České republiky 2017, https://www.uzis.cz/sites/default/files/knihovna/zdrroccz_2017.pdf
4. K. Reynen, Frequencyofprimarytumorsoftheheart, AmericanJournalofCardiology 77 (1996) 107.
5. F.H.Edwards, D. Hale, A.Cohen, et al.,Primarycardiacvalvetumors,AnnalsofThoracicSurgery52 (1991) 1127–1131.
6. R.M.Gowda, I.A.Khan, C.K. Nair, et al.,Cardiacpapillaryfibroelastoma: a comprehensiveanalysisof 725 cases,AmericanHeartJournal 146 (2003)404–410.
7. T. Tsugu, Y.Nagatomo, J.Endo, et al.,Multiplepapillaryfibroelastomaattached to leftventricularside and aorticsideoftheaorticvalve: A report ofnew case and literaturereview, Echocardiography36(2019)1194–1199.
8. J.P. Sun, C.R.Asher, X.S.Yang, et al.,Clinical and echocardiographiccharacteristicsofpapillaryfibroelastomas: a retrospective and prospective study in 162 patients, Circulation103 (2001) 2687–2693.
9. N.K. Jha, M.Khouri, D.M. Murphy, et al.,Papillaryfibroelastomaoftheaorticvalve – a case report and literaturereview. JournalofCardiothoracicSurgery 5 (2010) 84.
10. N.G.Baikoussis, P.Dedeilias, M.Argiriou, et al., Cardiacpapillaryfibroelastoma; when, how, why?,AnnalsofCardiacAnaesthesia 19 (2016) 162–165.
11. S.S.Amr, S.Y.Abu al Ragheb,Suddenunexpecteddeathdue to papillaryfibromaoftheaorticvalve. Report of a case and reviewoftheliterature,AmericanJournalofForensicMedicine and Pathology 12 (1991) 143–148.
12. E.Taguchi, K.Nakao, T.Sassa, et al., Resting angina due to papillaryfibroelastomaoftherightcoronarycusp, Heart and Vessels31(2016) 114–117.
13. D.L.Ngaage, C.J.Mullany, R.C. Daly, et al.,Surgicaltreatmentofcardiacpapillaryfibroelastoma: a single center experiencewitheighty-eightpatients,AnnalsofThoracicSsurgery80 (2005) 1712–1718.
14. M.Umezawa, S. Mimura, K. Shimada,PapillaryFibroelastomaArisingfromChordaeTendineaeoftheMitralValveChordae; Report of a Case, KyobuGeka. JapaneseJournalofThoracicSurgery71 (2018) 630–632.
15. S.Ziabakhsh, R.Jalalian, F.Mokhtari-Esbuie,Papillaryfibroelastomaof a mitralvalvechordae, presentingwithatypicalchestpain and palpitation: A case report and theliterature, CaspianJournalofInternalMedicine5 (2014) 123–126.
16. M. Arsalan, R.L. Smith, J.J. Squiers, et al.,Roboticexcisionof a papillaryfibroelastomaofthemitralchordae, AnnalsofThoracicSurgery101 (2016) e187–e188.
17. H.P. Adams Jr, B.H. Bendixen, L.J. Kappelle, et al.,Classificationof subtype ofacuteischemicstroke. Definitionsfor use in a multicenterclinical trial. TOAST. Trial ofOrg 10172 in AcuteStrokeTreatment, Stroke24 (1993) 35–41.
18. R.G. Hart, H.C. Diener, S.B. Coutts, et al., Embolicstrokesofundetermined source: the case for a newclinicalconstruct, Lancet Neurology13 (2014) 429–438.
19. Q. Shi, J. Chen, J. Pongmoragot, et al., Prevalence ofFabrydisease in strokepatients – a systematicreview and meta-analysis, JournalofStroke and CerebrovascularDiseases23 (2014) 985–992.
20. R.G. Hart, H.C. Diener, S.B. Coutts, et al.,Embolicstrokesofundetermined source: the case for a newclinicalconstruct, Lancet Neurology13 (2014) 429–438.
21. P.P. Gratz, J. Gralla, H.P. Mattle, G. Schroth,Embolicstrokesofundetermined source: support for a newclinicalconstruct, Lancet Neurology 13 (2014) 967.
22. W.N. Kernan, B. Ovbiagele, H.R. Black, et al., Guidelines forthepreventionofstroke in patientswithstroke and transientischemicattack: a guidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation,Stroke 45 (2014) 2160–2236.
23. P. Higgins, P.W. MacFarlane, J. Dawson, et al.,Noninvasivecardiacevent monitoring to detectatrialfibrillationafterischemicstroke: a randomized, controlled trial, Stroke44 (2013) 2525–2531.
24. P.D. Ziegler, T.V. Glotzer, E.G. Daoud, et al., Incidence ofnewlydetectedatrialarrhythmias via implantabledevices in patientswith a historyofthromboembolicevents,Stroke 41 (2010) 256–260.
25. E. Hariri, A. Hachem, G. Sarkis, S. Nasr,Optimaldurationof monitoring foratrialfibrillation in cryptogenicstroke: a nonsystematicreview,BioMedResearchInternational 2016 (2016) 5704963.
26. A.A.Rabinstein, J.E.Fugate, J.Mandrekar, et al.,Paroxysmalatrialfibrillation in cryptogenicstroke: a case-control study, JournalofStroke and CerebrovascularDiseases22 (2013) 1405–1411.
27. H.C.Diener, R.Bernstein, R.Hart,SecondaryStrokePrevention in CryptogenicStroke and EmbolicStrokeofUndetermined Source (ESUS), CurrentNeurology and NeuroscienceReports17 (2017) 64.
28. T.M.Freilinger, A. Schindler, C. Schmidt, et al., Prevalence ofnonstenosing, complicatedatheroscleroticplaques in cryptogenicstroke,JACC: CardiovascularImaging5 (2012) 397–405.
29. S.K.Kakkos, M.B.Griffin, A.N.Nicolaides, et al.,Thesizeofjuxtaluminalhypoechoic area in ultrasoundimagesofasymptomaticcarotidplaquespredictstheoccurrenceofstroke, JournalofVascularSurgery57 (2013) 609–618.
30. K.C.Briley-Saebo, W.J.Mulder, V. Mani, et al., Magnetic resonance imagingofvulnerableatheroscleroticplaques: currentimagingstrategies and molecularimagingprobes, JournalofMagnetic Resonance Imaging26 (2007) 460–479.
31. M.R.Macleod, P.Amarenco, S.M. Davis, G.A.Donnan, Atheromaoftheaortic arch: animportant and poorlyrecognisedfactor in theaetiologyofstroke, Lancet Neurology3 (2004) 408–414.
32. R.G. Hart, L.Catanese, K.S.Perera, et al.,Embolicstrokeofundetermined source: a systematicreview and clinical update, Stroke48 (2017) 867–872.
33. G.Ntaios, V.Papavasileiou, H.Milionis, et al.,Embolicstrokesofundetermined source in theAthensstroke registry: a descriptiveanalysis, Stroke46 (2015) 176–181.
34. J.P.Mohr, J.L. Thompson, R.M. Lazar, et al., A comparisonofwarfarin and aspirin forthepreventionofrecurrentischemicstroke, New EnglandJournalofMedicine345 (2001) 1444–1451.
35. R.G. Hart, M.Sharma, H.Mundl, et al., Rivaroxaban forsecondarystrokeprevention in patientswithembolicstrokesofundetermined source: design ofthe NAVIGATE ESUS randomized trial,EuropeanStrokeJournal 1 (2016) 146–154.
36. H.C.Diener, J.D.Easton, C.B.Granger, et al., Design ofRandomized, double-blind, Evaluation in secondaryStrokePreventioncomparingtheEfficaCy and safetyofthe oral Thrombin inhibitor dabigatran etexilate vs. acetylsalicylic acid in patientswithEmbolicStrokeofUndetermined Source (RE-SPECT ESUS), International JournalofStroke 10 (2015) 1309–1312.
37. T. Geisler, S. Poli, C. Meisner, et al.,Apixaban fortreatmentofembolicstrokeofundetermined source (ATTICUS randomized trial): rationale and study design,International JournalofStroke12 (2017) 985–990.

Přílohy

přihlásit