M. Tropp, V. Kaučák, M. Heczko
Souhrn
Kazuistika má za cíl poukázat na vztah recidivující paroxysmální fibrilace síní a objemné hiátové hernie, kdy až urgentní operace hiátové hernie vedla k vymizení paroxysmů fibrilace síní, udržení sinusového rytmu a vysazení antiarytmik.
Dále tato práce poukazuje na širokou diferenciální diagnostiku bolestí na hrudi a možných nekoronárních příčin akutního infarktu myokardu.U naší pacientkyvedly náhle vzniklé bolesti na hrudi a EKG obraz elevací úsekuST k emergentní koronární angiografii,která je všakbez nálezu hemodynamicky významných stenóz.Kazuistika klade důraz na obezřetnost v diferenciální diagnostice bolestí na hrudi, poukazuje nadůležitost ověření anamnézy a provedení akutního „bedside“ echokardiografického vyšetření a taképodtrhuje důležitost opatrnosti v indikaci duální protidestičkové léčby a nefrakciovaného heparinu při nejasné etiologii.
© 2020, ČKS.
Klíčová slova:
Fibrilace síní
Hiátová hernie
Infarkt myokardu
Abstract
The case report aims to point out the relationship between recurrent paroxysmal atrialfibrillation and largehiatal hernia, when urgent operation of hiatal hernia led to the disappearance of paroxysms of atrial fibrillation, maintenance of sinus rhythm and withdrawal of antiarrhythmic drugs.
It also points to a wide differential diagnosis of chest pain and possible non-coronary causes of acute myocardial infarction. By our patient, sudden chest pain and an electrocardiogram of ST segment elevation, leads to emergent coronary angiography, without finding significant stenosis. The case report emphasizes caution in differential diagnosis of chest pain, the importance of verifying patienthistory and performing acute bedside echocardiography, and also points to caution in the indication of dual antiplatelet therapy and unfractionated heparin in unclear etiology.
Keywords:
Atrial fibrillation
Hiatal hernia
Myocardial infarction
Brániční kýla (hiátová hernie) je stav, kdy část žaludku proniká bráničním hiátemdo dutiny hrudní. Ve vyšším věku je to poměrně častý stav, který jen výjimečně vyžaduje zvláštní léčbu. Nejvyšší výskyt (až 95%) má hiátová hernie skluzná (axiální), při níž kardie spolu s částí žaludku sklouzává v ose jícnu do zadního mediastina. Při paraezofageálníhiátové herniise dostává do hrudníku část žaludečního fundu vedle jícnu, přičemž kardie je normálně uložena. Dalším typem hiátové hernie je smíšená hiátová hernie, u níž se kombinuje dislokace kardie nad bránici a současně je přítomna významná paraezofageálníherniace žaludku do mediastina. Za objemnou hiátovou hernii označujeme stav, kdy dochází k dislokaci jedné třetiny žaludku do dutiny hrudní, při dislokaci téměř celého žaludku hovoříme o„upside-downstomach“.1
Brániční kýly mohou být asymptomatické, axiální hiátová hernie je často spojena s gastroezofageálním refluxem. Paraezofageální, smíšené a objemné hiátové hernie mohou býtčastěji příčinou polykacích potíží, zvracení, bolestí na hrudi, dušnosti, srdečních arytmií nebo anémií. Právě při srdečních arytmiích, anémii a pravděpodobně působenímpřímého či nepřímého tlaku (vzestupem nitrohrudního tlaku) může docházet k nepoměru mezi dodávkou a potřebou kyslíku pro myokard, vzestupu biomarkerů nekrózy srdce (přednostně troponinů) a způsobovat infarkt myokardu (IM) 2.typu.2,3Dále jsou častější příčinouzávažných komplikací typu volvulu, ulcerace, perforace vředu do mediastina, krvácení či vzácně gastroperikardiální píštěle.4
Uvádí se, že až 45 % asymptomatických pacientů s objemnou hiátovou hernií dospěje bez chirurgické reparace do symptomatického stadia.5 Definice objemné hiátové hernie není jednoznačná, jsou práce uvádějící jednu třetinu dislokovaného žaludku do dutiny hrudní, jiné práce uvádějí až polovinu dislokovaného žaludku, eventuálně hodnotí velikost hiátové hernie podle velikosti defektu v bráničním hiátu.Při rozvoji symptomů u objemné hiátové hernie jeoperaceindikovánav podstatě u všech.6 Dojde-li k nutnosti urgentního chirurgického řešení doposud asymptomatické hiátové hernie, udává se úmrtnost při těchto akutních příhodách až 27 %.7 Podle finské populační studie byla mortalita akutních operačních stavů u hiátových hernií pod 10 %,6 nicméně i tento výsledek zůstává stále významně vyšší než mortalita elektivní operace objemné hiátové kýly, která má velmi dobré funkční výsledky s nízkým rizikem perioperačních a pooperačních komplikací.
Operační řešení je tedy indikováno u všech symptomatických pacientů s objemnou hiátovou kýlou. U asymptomatických pacientůby se operační řešení mělo zvážit uobjemné a zejména paraezofageální hiátové hernie, kde není závažná interní kontraindikace operace.6,7
Na našem kardiologickém oddělení byla v období dubna 2017 hospitalizována 71letá žena pro primozáchyt symptomatické fibrilace síní (FS). Anamnesticky byladoposud dispenzarizována s arteriální hypertenzí, od ledna 2017 měla diagnostikovanou objemnou hiátovou hernii. Vzhledem k minimální gastrointestinální symptomatologii na zavedené dietě byl chirurgem zvolen primárně konzervativní postup. Nemocná kromě dodržování diety užívala inhibitory protonové pumpy (PPI). Klinicky si pacientka stěžovala na palpitace, dušnost při velké námaze a tlak v epigastriu po „těžkém“ jídle. Vstupně bylo provedeno echokardiografické vyšetření s nálezem dobré systolické funkce obou komor, levá síňbylanedilatována, bez průkazu významné chlopenní vady. Vzhledem k symptomům a době vzniku do 48h byl v terapii nasazenpropafenon a nové perorální antikoagulans (NOAC) s následnou verzí na sinusový rytmus do 24h. FS byla hodnocena jako paroxysmální (CHA2DS2-VASc 2b., HAS-BLED1b.). Na zavedené léčbě došlo v prosinci 2017 k recidivě palpitací, v EKG byl zaznamenán flutter síní I. typu. Navýšením propafenonuv terapii došlo k farmakologické verzi na sinusový rytmus do 24h. Následně se v lednu 2018 objevila třetí recidiva FS,proto byl propafenon navýšen do plné dávky, dále byla přidána malá dávka beta-blokátoru, NOAC v medikaci bylo dáleponechánoa opětdošlo do 24h k verzi na sinusový rytmus. Echokardiograficky trval stacionární nález.
Vzhledem k symptomatickým recidivám fibrilace síní a zachycenému flutteru síní I. typu,dále vzhledem k přání pacientky redukovat farmakologickou léčbu byla zvažována katetrizační léčba arytmií. Stran objemné hiátové hernie jako možného zdroje recidivující symptomatické arytmiebylo doplněno chirurgické konzilium s doporučením konzervativního postupu. V březnu 2018 byla provedena izolace plicních žil radiofrekvenční ablací (RFA) a RFA kavotrikuspidálního můstku. Po zákroku byla pacientka bez potíží, kontrolní echokardiografické vyšetření perikardu bylo v normě.V EKG přetrvával sinusový rytmus. S odstupem čtyř měsíců od výkonu se vyskytla pozdní recidiva fibrilace síní. Pro preferovaný konzervativní postup operačníhořešení objemné hiátové hernie a pro riziko jiných komplikací při RFA, včetně vyššího rizika poškození žaludku,bylo od reablace upuštěno. Do terapie byl opět přidán propafenon, beta-blokátor a NOAC, kdy do 48 h došlok farmakologické verzi na sinusový rytmus. Při kontrole za šest měsíců trval sinusový rytmus, subjektivně si pacientka stěžovala na intermitentní palpitace, často po „těžkém“ jídle s tlakem v epigastriu. V plánu bylo doplnění EKGholterovského vyšetření, nadále dietní opatření,PPI byly navýšeny do plné dávky.
V dubnu 2019 kolem 6.30volala nemocnázdravotnickouzáchrannou službu (ZZS) prokolísající bolesti na hrudníkutrvající od 3.00, s propagací do ramen a zad, dále pro bolesti epigastria a opakované zvracenížaludečního obsahu s příměsí čerstvé krve. Pro výše popsanou kliniku a EKG obraz elevací úseku ST v hrudních svodech V1, V2 a depresí úseku ST v recipročních svodechII,III, aVF, V4–V6 (viz obr.1) byla pacientka direktně přivezena k emergentní koronarografii.
Vzhledem ke zvracení příměsi čerstvé krvelékař ZZS rozhodl o podáníduální protidestičkové léčby (DAPT) a nefrakcionovaného heparinu (UFH) až na katetrizačním sále. Při ukládání na operační stůl si pacientka stěžovala na bolesti v epigastriu, bolesti na hrudi s propagacído ramen a zad, opakovaně zvracela „kávovou sedlinu“. Vzhledem k nejednoznačné klinice bylodoplněno„bedside“echokardiografické vyšetření, kde byla dobrá systolická funkce levé komory s EF 50% ajen lehká hypokineze přední stěny neodpovídající poruše kinetiky při IM 1. typu s elevacemiúseku ST. Jako vedlejší echokardiografický nález byla popsána výrazná dilatace žaludku s útlakem levé síně (video 1 a 2).
Pro nejasný korelát EKG nálezu a echokardiografického vyšetření si intervenující kardiolog vyžádal kompletní anamnézu. V osobní anamnéze byla zmíněna axiální hiátová hernie nepřesného rozsahu. Následně byl dohledán starší popisvýpočetní tomografie(CT), která byla provedena před RFA v březnu 2018. V nálezu CT byla popsánaobjemná hiátová hernie, kdy jevelká část žaludkuuložena retrokardiálně v dutině hrudní (obr. 2).
Koronarografie byla provedena cestou arteria radialis bez podání UFH. Na věnčitých tepnách byl nález stenózy ramus diagonalis 1 (RD1) do 50%, ve směru ramus intermedius (RIM) probíhají dvě tenké tepny, kdy tenčí má ostiální stenózu 70–80%.Okluze či významná stenóza silné tepny vysvětlující EKG obraz elevací úseku ST (video 3–5) nebyla nalezena.
Mezitím byly k dispozici laboratorní výsledky. Troponin Istanovený vysoce senzitivní metodou byl zvýšený(hsTnI 1 599ng/l), jinak zánětlivé parametry, iontogram a krevní obraz byly v normě. Stran věnčitých tepenintervenční kardiologzvolil konzervativní postup a stav hodnotil jako akutní IM 2. typu, nadále neindikoval podání DAPT a UFH.K další diferenciální diagnostice byla pacientka odeslána na emergentní příjem. Po převozu zpátky na emergentní příjem již pacientka nezvracela, bolesti na hrudi regredovaly a v EKG došlo k poklesu elevací úseku ST (viz obr. 3).
Dále byla nemocnézavedenanazogastrická sonda (NGS) a provedeno CT hrudníku a břicha. Výsledek CT vyšetření neprokázal plicní embolii či akutní aortální syndrom, byla však popsána objemnásmíšená hiátová hernie, kdy se téměř celý žaludek nachází nad bránicí, jen část antra pod bránicí, tedy obraz „upside-downstomach“.Ve výsledku CT byl popsán také tvar „přesýpacích hodin“, bez volvulu, bez volného vzduchu v dutině hrudní či břišní(viz obr. 4).
Následně bylo doplněno chirurgické konzilium s indikací akutního fibrogastroskopického vyšetření, kde byla popsána ezofagitidaII. stupně, v proximální části žaludkubyla stočená NGS nezasahující přes krček do distální části žaludku. Fibrogastroskopem bylo odsáto velké množství tuhých zbytků a cca 700 ml stagnační tekutiny.Po odsátí obsahu z proximální části hernie došlo k úplné regresi bolestí na hrudi, regresi epigastralgií a pacientka byla přijata na chirurgickou jednotku intenzivní péče. V EKG natočeném na chirurgickém oddělení při úplné absenci potížíbylajižúplná regrese elevací úseku ST (viz obr.5).
Po komplexním zhodnocení chirurg zvolil konzervativní postup.V laboratoři s odstupem 11 hodin byly zánětlivé parametry a krevní obrazv normě, hsTnI 737 ng/l a za dalších 24 hodin hsTnI 123 ng/l. V medikaci byla nasazena infuzní terapie, prokinetika a pacientka byla postupně zatížena tekutou stravou. Další dnybyla NGS sonda bez odpadu, proto byla odstraněna.Pasáž gastrointestinálním traktemse obnovila 7. den, pacientka byla zatížena převážně kašovitou stravou a propuštěna do domácí péče s termínem elektivní operace za měsíc.
Za dva dny od propuštěnívolala pacientkaopět ZZS pro palpitace a tlakové bolesti na hrudníku a v epigastriu s vyzařováním do zad a ramen, opakovaně zvracelatekutý žaludeční obsah. Po příjezdu ZZS byla nemocná hypotenzní a tachykardická.V EKG byla zachycena fibrilace síní s rychlou odpovědí komor. Při snaze o transport a naložení pacientky na transportní křeslo došlo ke ztrátě vědomí s celotělovými křečemi s úpravoudo několika minut.EKG nebylonatočeno. Nemocná byla přivezena na emergentní příjem abylvolán kardiolog.VEKG trvala fibrilace síní s rychlou odpovědí komor 110–130/min. V průběhu vyšetření pacientka opakovaně zvracela stagnační obsah, kdy po zvracení došlo k verzi na sinusový rytmus. V končetinových svodech se nacházely deprese úseku ST do 0,5mm ve II,III, aVF, bez elevací úseku ST (viz obr. 6), hsTnI byl hraničně pozitivní (22ng/l), iontogram, krevní obraz a zánětlivé parametry byly v normě. Echokardiografický nález byl stacionární, trvala dobrá systolická funkce levé komory, protobyla kardiologem doporučenahydratace adoplnění chirurgického konzilia.
Chirurgindikoval kontrolní CT hrudníku a břicha.CT nález v oblasti plic a mediastina bylbez podstatných změn, fundus, antrum a pylorus byly popsány nad bránicí s tekutým obsahem, pod bránicí byla část dilatovaného těla žaludku, bez patrných CT známek nekrózy stěny žaludku (viz obr.7).
Pacientka byla přijata na chirurgické oddělení k observaci a spazmoanalgetizaci, nicméně pro opakované zvracení bylo rozhodnuto o urgentním operačním řešení. Za zvyklé přípravy byla provedena laparoskopicky hernioplastika a fundoplikace dle Nissena. S odstupembyla doplněna pasáž kontrastní látkou, kontrolní fibrogastroskopie (FGS)byla bez patologiea pacientka bylapropuštěna do domácí péče. Zašest měsíců trvá dobrý výsledek operace, klinickyje pacientka bez potíží. Od operace si pacientka sama vysadila antiarytmika aNOAC. Při kardiologické kontroletrvá sinusový rytmus.
V našem případě došlo u pacientky s objemnou smíšenou hiátovou hernií k bolestem na hrudi, epigastralgiím, zvracení a lokalizovaným elevacím úseku ST nad přední stěnou. Babar a spol.8 publikovali práci, ve které popisují u objemné hiátové hernielokalizované elevaceúseku ST nad spodní stěnou při neokluzivním koronarografickém nálezu.Jakmile pacient vyzvracel velký žaludeční obsah a hiátová kýla se dekomprimovala, došlo k normalizaci EKG změn.8–10 Dále jsou popsány případy, kde zvýšený nitrohrudní tlak při pneumotoraxu, levostranném plicním výpotku, traumatické ruptuře levé bránicevedou k inverzi vlny T, difuzním změnám úsekuST, s regresí těchto změnpři normalizaci hrudního tlaku.3 V našem případě došlo také k poklesu elevací úseku ST po vyzvracenía k úplnénormalizaci EKG změn po odsátí obsahu žaludku fibrogastroskopem. Taktéž při druhém vyšetření na emergentním příjmu vedlo opakované zvracení k verzi na sinusový rytmus a regresi potíží. Patofyziologický mechanismus je pravděpodobně ve zvýšeném nitrohrudním tlaku, snížené perfuzi koronárního řečištěs možným podílem hraničně významné stenózy ramus diagonalis a hypotenze.Pacientka byla direktně vezena na katetrizační sál, kdy bylo vzhledem k opakovanému zvracení kávové sedlinyprovedeno „bedside“ echokardiografické vyšetření se zobrazením útlaku levé síně žaludkem.Výkon byl pozastaven,operatér zjistil od pacientky údaj o brániční kýle, následně dohledal v popisu CT hrudníku před RFA údaj o pokročilé hiátové hernii. Anamnéza je tedy velmi důležitá i u stavů, kde se snažíme postupovat co nejrychleji. Následně bylo vyšetření věnčitých tepen provedeno bez duální antiagregace a nízkomolekulárního heparinu, což vzhledem k udávaným perioperační a pooperační mortalitě urgentní operace hiátové hernie 10–27%6 mohlo vést k menšímu počtu komplikací.
U naší pacientky docházelo od dubna 2019k opakovaným recidivám fibrilace síní, flutteru síní I. typu, a to i přes plnou antiarytmickou terapii. Vzhledem k častým recidivám FS byla doplněna chirurgická konzultace stran zvážení operačního řešení, nicméně pro „asymptomatický“ průběh, tedy při absenci gastrointestinálních příznaků a dodržování dietních opatření, bylzvolen opakovaně konzervativní postup. Po domluvě s pacientkou, i vzhledem k výskytu typického flutteru síní, špatné toleranci symptomů arytmie,bylopřistoupeno k RFA s následnou pozdnírecidivou arytmie. Dle studie autorů z Mayo Clinic11 byla během třicetiletého období diagnostikována hiátová hernie u 111 429 pacientů (průměrný věk 61,4 ± 13,8 roku, 47,9% mužů), kdy diagnózu fibrilace síní mělo 7 865 pacientů, tedy 7,1% (průměrný věk 73,1 ± 10,5 roku; 55% muži). U mladších pacientů (2DS2-VASc. V patofyziologii se jeví důležitý anatomický vztah, kdy herniovaný obsah dutiny břišní může mechanicky podráždit síně.12 Dále se uvádí vliv autonomního nervového systému, tedy vliv parasympatiku (n.vagus) a sympatiku, kdy kedráždění autonomního nervového systému může docházet jednak mechanicky a jednak chemicky při často se vyskytujícím gastroezofageálním refluxu s ezofagitidou. Tomu by nasvědčoval častější výskyt fibrilace síní po těžkémjídle.13,14 Schilling a spol.popsali případ recidivujícího flutteru síní, který po chirurgické rekonstrukci objemnéparaezofageální kýly vymizel.15
V našem případě po operaci objemnébrániční kýly typu „upside-downstomach“ trvástabilní sinusový rytmus,a to i po vysazení antiarytmik. Výskyt lokalizovaných elevací úseku ST by mohl být v souvislosti s přímým či nepřímým tlakem hiátové hernie,3,9 omezené perfuzi věnčitých tepen, kdy došlo po opakovaném zvracení a odsátí obsahu žaludku fibrogastroskopemk normalizaci EKG změn a při druhé hospitalizaci k verzi fibrilace síní na sinusový rytmus. Opatrnost operatéra, ověření anamnézy a provedení „bedside“ echokardiografického vyšetření vedlo ke změně diagnózy a emergentní koronarografie byla provedena bez podání duální antiagregace a nefrakciovaného heparinu. Vzhledem k udávané perioperační a pooperační mortalitě urgentní operace objemné hiátové hernie 10–27%6 to mohlo vést ke snížení komplikací.Časná indikace elektivní operace objemnébrániční kýly u naší pacientky mohla vést k nižšímu počtu akutních hospitalizací.
Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
Autoři popírají střet zájmů.
Financování
Žádné financování.
Prohlášení autorů o etických aspektech publikace
Výzkum byl veden v souladu s etickými standardy.
Informovaný souhlas
Pacient popsaný v této kazuistice byl informován a souhlasil s publikací kazuistiky.
Literatura
V roce 2011 MUDr. Martin Tropp absolvoval obor všeobecné lékařství na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Po promoci nastoupil na Interní oddělení Nemocnice Frýdek-Místek. V roce 2017 nastoupil na Kardiologické oddělení Městské nemocnice Ostrava. Je členem České kardiologické společnosti a v současnosti se připravuji na atestaci z oboru kardiologie.