Primární lymfom srdce: od diagnostiky, přes léčbu až k fatálním komplikacím 

A. Madron, J. Dvořáček, T. Paleček

Souhrn
Primární nádory srdce jsou vzácná onemocnění s výskytem kolem 0,02 % v dospělé populaci. V 25 % se jedná o tumory maligní, z nichž naprostou většinu představují sarkomy. Vedle nespecifických příznaků, jako je hubnutí, nechutenství či únava, se srdeční nádory mohou projevovat arytmií, srdečním selháváním nebo embolizační příhodou. Naše kazuistika popisuje primární lymfom srdce (PLS) vycházející z pravé komory a pravé síně, který se manifestoval malou plicní embolií. Při standardní léčbě nízkomolekulárním heparinem došlo ke vzniku perikardiálního výpotku s progresí do tamponády srdeční, která si vyžádala urgentní perikardiocentézu. V diagnostice srdečního nádoru hrála významnou roli magnetická rezonance (MR) srdce, kde bylo vysloveno podezření na lymfom. Konečná diagnóza difuzního velkobuněčného B-lymfomu byla stanovena histologicky z tkáně odebrané endomyokardiální biopsií. Doplňující vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET) a trepanobiopsií neprokázala extrakardiální lokalizaci tumoru. Následovala krátkodobě úspěšná chemoterapie s kompletní regresí nádoru. Po pěti měsících od posledního cyklu chemoterapie nicméně došlo k recidivě lymfomu v oblasti zadní části pravé postranní komory mozkové a splenium corporis callosi. K vyloučení nádorové duplicity bylo přistoupeno k odběru tumorózní tkáně metodou stereotaktické biopsie, při níž došlo ke krvácení s provalením do mozkových komor a následným exitus letalis.
© 2019, ČKS.

Klíčová slova:
Endomyokardiální biopsie
Nádor srdce
Primární lymfom srdce

Abstract
Primary cardiac tumors are a rare disease, their incidence is around 0.02% in adults. Only 25% of primary cardiac tumors are malign and, of these, most are sarcomas. Symptoms include loss of weight, loss of apetite, fatique, thromboembolism, heart failure or arrhythmias. Our case report describes a primary cardiac lymphoma from the right atrium and the right ventricle that presented with a small pulmonary embolism. Administration of the low molecular weight heparin led into a pericardial effusion followed by the cardiac tamponade requiring an urgent pericardiocentesis. Cardiac magnetic resonance imaging (MR) was crucial in the diagnostic process as the imaging modality making an initial diagnosis. Histologic examination from the endomyocardial biopsy demonstrated a diffuse large B-cell lymphoma. Total-body pozitrone emission tomography (PET) and bone marrow biopsy confirmed a localized cardiac tumor. The patient received a targeted chemotherapy which led to the complete regression of the tumor. However, five months after the last cycle of chemotherapy, the lymfoma relapsed in the posterior part of the right lateral brain ventricle and in the area of splenium corporis callosi. To rule out the tumor duplicity, a stereotactic brain biopsy was performed. Unfortunately, it was complicated with an intracerebral bleeding followed by the patient‘s death.

Keywords:
Cardiac tumors
Endomyocardial biopsy
Primary cardiac lymphoma


Úvod

Primární lymfom srdce (PLS) je extrémně vzácné onemocnění srdce a/nebo perikardu a je zastoupen pouze v 1,3 % všech primárních nádorů srdce a v 0,5 % extranodálních lymfomů. PLS nemá typickou patognomickou manifestaci a s tím souvisí oddálení stanovení diagnózy a špatná prognóza.

Kazuistika

Devětasedmdesátiletý muž byl přijat do spádové nemocnice pro bolesti na hrudi. Fyzikální nález při přijetí byl chudý, pacient byl normotenzní, s normální saturací O2, 12svodové EKG bylo bez významné patologie. V laboratorních testech byl stanoven negativní Troponin I a byla zaznamenána vyšší koncentrace d-dimerů, pro kterou byla doplněna perfuzně – ventilační scintigrafie plic, jež verifikovala malou plicní embolii. S ohledem na tuto skutečnost byla zahájena antikoagulace nízkomolekulárním heparinem v terapeutické dávce. Šestý den od přijetí došlo ke zhoršení klinického stavu, pacient byl tachypnoický, hypotenzní a echokardiograficky byla diagnostikována srdeční tamponáda s nutností urgentní perikardiocentézy a evakuací přibližně 650 ml hemoragické tekutiny (cytologicky bez záchytu maligních buněk). Současně byl pomocí echokardiografie zobrazen v pravé srdeční síni i pravé srdeční komoře patologický útvar (obr. 1, video 1).

Obr. 1. – Echokardiogram srdce, subxifoideální projekce – patrná tumorózní infiltrace stěny pravé síně a pravé komory. LK – levá komora; LS – levá síň; PK – pravá komora; PS – pravá síň.
Obr. 1. – Echokardiogram srdce, subxifoideální projekce – patrná tumorózní infiltrace stěny pravé síně a pravé komory. LK – levá komora; LS – levá síň; PK – pravá komora; PS – pravá síň.
file_5db09b6ed4d57_108_Kazuistika_Madron_Video_1_-_Echogardiografie,_subxifoidealni_projekce__infiltrace_steny_PK_a_PS.mp4.mp4
Video 1 - Echogardiografie, subxifoideální projekce infiltrace stěny PK a PS

Po stabilizaci stavu byla doplněna magnetická rezonance (MR) srdce s nálezem tumorózní infiltrace stěny pravé komory a pravé síně (obr. 2, video 2).

Obr. 2 – Magnetická rezonance srdce, čtyřdutinová projekce – patrná je tumorózní infiltrace stěny pravé komory a pravé síně. Ao – aorta; LK – levá komora; LS – levá síň; PK – pravá komora; PS – pravá síň.
Obr. 2 – Magnetická rezonance srdce, čtyřdutinová projekce – patrná je tumorózní infiltrace stěny pravé komory a pravé síně. Ao – aorta; LK – levá komora; LS – levá síň; PK – pravá komora; PS – pravá síň.
file_5db09b781af10_108_Kazuistika_Madron_Video_2_-_Magneticka_rezonance,_4-dutinova_projekce,_pred_zahahenim_lecby.mp4.mp4
Video 2 - Magneticka rezonance, 4-dutinová projekce, před zahájením léčby

K histologické verifikaci tumoru byla provedena endomyokardiální biopsie z oblasti infiltrované stěny pravé komory (video 3). Histologicky se jednalo o difúzní velkobuněčný B lymfom non GC fenotyp. V rámci stagingu byl pacient vyšetřen pomocí celotělové pozitronové emisní tomografie/výpočetní tomografie (PET/CT), která prokázala rozsáhlou infiltraci pravostranných oddílů srdečních o velikosti 132 × 105 × 110 mm s postižením nadbráničních lymfatických uzlin (video 4, kompletní popis PET/CT na konci textu).

file_5db09b709cea6_108_Kazuistika_Madron_Video_3_-_Echokardiografie,_subxif._projekce__odber_bioptickeho_materialu.mp4.mp4
Video 3 - Echokardiografie, subxif. projekce odběr bioptického materiálu
file_5db09b7513008_108_Kazuistika_Madron_Video_4_-_PET-CT_-_pred_zahajenim_lecby.mp4.mp4
Video 4 - PET-CT - před zahájením léčby

Pacient podstoupil šest sérií chemoterapie v režimu rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vincristin a prednison. Po dokončeném 3. cyklu chemoterapie byla doplněna kontrolní MR srdce, kde byla patrná zřetelná regrese tumorózní infiltrace (obr. 3, video 5). Pacient absolvoval šest sérií chemoterapie bez větších obtíží a jedinými nežádoucími účinky byl úbytek hmotnosti přibližně 7 kg, mírná forma deprese a vývoj osteoporózy páteře s bolestmi zad.

Obr. 3 – Magnetická rezonance srdce, čtyřdutinová projekce – zřetelná regrese tumoru po dokončeném 3. cyklu chemoterapie. Ao – aorta; LK – levá komora; LS – levá síň; PK – pravá komora; PS – pravá síň.
Obr. 3 – Magnetická rezonance srdce, čtyřdutinová projekce – zřetelná regrese tumoru po dokončeném 3. cyklu chemoterapie. Ao – aorta; LK – levá komora; LS – levá síň; PK – pravá komora; PS – pravá síň.
file_5db09b7751188_108_Kazuistika_Madron_Video_5_-_Magneticka_rezonance_-_po_dokoncenem_3._cyklu_chemoterapie.mp4.mp4
Video 5 - Magnetická rezonance - po dokončeném 3. cyklu chemoterapie

Po šesti měsících od zahájení léčby byla provedena kontrolní PET/CT hrudníku, břicha a malé pánve, která potvrdila kompletní remisi onemocnění (video 6). Vedlejším nálezem byla osteoporotická komprese obratlových těl Th 7, Th 9, Th 12 a L1–L5.

file_5db09b728292e_108_Kazuistika_Madron_Video_6_-_PET-CT_po_sesti_mesicich_od_zahajeni_lecby_-_kompletni_remise.mp4.mp4
Video 6 - PET-CT po šesti měsících od zahájení léčby - kompletní remise

Po pěti měsících od ukončení chemoterapie se u pacienta objevily amentní stavy, pro které byla provedena kontrolní MR mozku. Zde byl popsán expanzivní proces v oblasti zadní strany pravé postranní komory mozkové a splenium corporis callosi (obr. 4). K vyloučení nádorové duplicity byla doporučena a provedena stereotaktická biopsie tumoru, nicméně ještě ve večerních hodinách po zákroku došlo ke zhoršení stavu vědomí, fatické poruše a těžké levostranné hemiparéze. Pacient byl intubován, napojen na umělou plicní ventilaci a urgentně byla provedena výpočetní tomografie (CT) mozku, kde byl zjištěn prokrvácený tumor s provalením do komor. Po čtyřech dnech od vzniku této komplikace pacient zemřel. Histologicky byl potvrzen stejný typ lymfomu, pro který byl pacient již léčen.

Obr. 4 – Magnetická rezonance mozku prokazuje expanzivní proces v oblasti zadní části pravé postranní komory a splenium corporis callosi.
Obr. 4 – Magnetická rezonance mozku prokazuje expanzivní proces v oblasti zadní části pravé postranní komory a splenium corporis callosi.

Diskuse a závěr

Studie v dospělé populaci opírající se o patologicko-anatomické nálezy popisují výskyt primárních nádorů srdce okolo 0,02 %.1 Sekundární nádory srdce jsou v porovnání s primárními nádory podstatně častější, a to zejména metastázy karcinomů, sarkomů a krevních nádorů. Většina primárních nádorů srdce, zhruba 75 %, je benigní. Zbytek tvoří maligní nádory a patří sem především sarkomy. PLS jsou extrémně vzácné, objevují se především u mužů a častěji v pravostranných srdečních oddílech.2–4 PLS je častější u imunokompromitovaných pacientů, často sekundárně vlivem lymfoproliferace asociované s virovou infekcí Ebsteina–Barrové.5 V naší kazuistice popisujeme výskyt srdečního lymfomu v pravé síni a pravé komoře u staršího pacienta mužského pohlaví bez poruchy imunity.

Primární nádory srdce včetně PLS nemají patognomickou klinickou manifestaci a symptomy se odvíjejí od lokalizace lymfomu v srdci. Nádory postihující pravostranné srdeční oddíly mohou být příčinou pravostranné srdeční insuficience či plicní embolizace. Levostranné postižení tumorem se může manifestovat levostranným srdečním selháváním při obstrukci toku krve či embolizací do systémového oběhu, zejména do centrálního nervového systému (CNS). Tumory infiltrující stěnu levé komory srdeční se mohou prezentovat arytmií či poruchou převodního systému.6 Klinický obraz pacienta popisovaného v této kazuistice byl chudý, prvním příznakem byla bolest na hrudníku, zřejmě v důsledku embolizace tumoru do plicnice anebo v důsledku dráždění nervových zakončení v srdci.

Podezření na srdeční nádor je většinou vysloveno na základě transthorakální echokardiografie, k přesnějšímu zobrazení a ke stagingu se používá CT, MR srdce a celotělová PET. Konečnou diagnózu stanoví až histologické vyšetření vzorku tkáně odebrané biopticky buď z primárního tumoru, či z extrakardiální masy.7 K odběru tumorózní tkáně se provádí myokardiální biopsie při explorativní thorakotomii nebo transvenózně. Uvedená kazuistika ukazuje, že je vhodné použít časné echokardiografické vyšetření u všech pacientů s podezřením na plicní embolii tak, aby byly vyloučeny i vzácné diagnózy vč. srdečních nádorů. Diagnózu PLS bylo v našem případě možné potvrdit pouze na základě biopsie provedené endokardiálně.

Zlatý standard v léčbě PLS neexistuje. Z různých kazuistických sdělení vychází jako výhoda chemoterapie v režimu rituximab, cyklofosfamid, doxorubicin, vincristin a prednison,8 zatímco chirurgická léčba nezlepšuje prognózu a měla by být zvážena u pacientů hemodynamicky kompromitovaných vlivem obstrukce toku krve tumorem.9 Vzhledem k nízkému počtu případů je stále nejasné, zda radioterapie kombinovaná s chemoterapií je superiorní k samotné chemoterapii, nicméně pro vysoké riziko kardiopulmonálního poškození je radioterapie méně preferovanou léčebnou modalitou.10 V našem případě byla k léčbě na doporučení komplexního onkologického centra zvolena chemoterapie bez konkomitantní radioterapie nebo chirurgie.

Relaps primárního lymfomu srdce v oblasti CNS je extrémně vzácný a v literatuře existuje jen několik podobných kazuistických sdělení, vždy s infaustní prognózou.11 Na postižení CNS je třeba myslet při vzniku neurologických symptomů i přes zdánlivě vyléčené onemocnění. V případě našeho pacienta došlo s odstupem pěti měsíců od ukončení léčby k relapsu lymfomu do zadní části pravé laterální mozkové komory a oblasti splenium corporis callosi. V této lokalizaci se tumor manifestoval změnami chování, alterací cirkadiánního rytmu a apatií.

Prognóza pacientů s PLS je špatná, 60 % pacientů umírá do dvou měsíců od stanovaní diagnózy. Přežití pacientů je 1,5–26,5 měsíce, s odhadovaným mediánem okolo 12 měsíců.12 Pacient v naší kazuistice zemřel v důsledku komplikací stereotaktické biopsie tumoru pět měsíců od ukončení léčby.

Poděkování
Rád bych poděkoval svému kolegovi MUDr. Jiřímu Dvořáčkovi a prof. MUDr. Tomáši Palečkovi, Ph.D., za spolupráci při řešení tak raritního případu. Speciální dík patří MUDr. Ing. Martinu Eisenbergerovi, Ph.D., za pomoc při psaní a korektuře odborného článku. A v neposlední řadě děkuji MUDr. Ptáčníkovi z oddělení nukleární medicíny VFN v Praze za poskytnutí obrazované dokumentace PET/CT.

Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
Žádný střet zájmů.

Literatura

1. K. Reynen, Frequency of primary tumors of the heart, American Journal of Cardiology 77 (1996) 107.

2. S. Neragi-Miandoab, J. Kim, G.J. Vlahakes, Malignant tumours of the heart: A Review of tumour type, diagnosis and therapy, Clinical Oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)) 19 (2007) 748–756.

3. A. Petrich, S.I. Cho, H. Billett, Primary cardiac lymphoma, Cancer 117 (2011) 581–589.

4. C.E. Miguel, R.B. Bestetti, Primary cardiac lymphoma, International Journal of Cardiology 149 (2011)  358–363.

5. J. Jeudy, J. Kirsch, F. Tavora, et al., Cardiac lymphoma, Radiographics 32 (2012) 1369–1380.

6. L. Simpson, S.K. Kumar, S.H. Okuno, et al., Malignant primary cardiac tumors, Cancer 112 (2008) 2440–2446.

7. L. Mendelson, E. Hsu, H. Chung, A. Hsu, Primary cardiac lymphoma: Importance of tissue diagnosis, Case Reports in Hematology 2018 (2018) 6192452.

8. M.A. Dawson, J. Mariani, A. Taylor, et al., The successful treatment of primary cardiac lymphoma with a dose-dense schedule of rituximab plus CHOP, Annals of Oncology 17 (2006) 176–177.

9. J. Grantomo, J. Pratita, J. Rachmat, M. Saraswati, A rare case of primary cardiac lymphoma and the role of early surgical debulking: a case report, European Heart Journal. Case Reports 2 (2018) yty116.

10. D.Y. Shin, Y.G. Lee, H.J. Lee, et al., Long-term disease-free survival of patients with primary cardiac lymphoma treated with systemic chemotherapy and radiotherapy, Korean Journal of Hematology 45 (2010) 282–285.

11. N. Ospina-García, G.C. Román, B. Pascual, et al., Hypothalamic relapse of a cardiac large B-cell lymphoma presenting with memory loss, confabulation, alexia–agraphia, apathy, hypersomnia, appetite disturbances and diabetes insipidus. BMJ Case Reports 2018 (2018). pii: bcr-2016-217700. doi: 10.1136/bcr-2016-217700.

12. J.F. Cheng, S.H. Lee, R.B. Hsu, et al., Fulminant primary cardiac lymphoma with sudden cardiac death: A case report and brief review, Journal of the Formosan Medical Association 117 (2018) 939–943.

CURRICULUM VITAE

MUDr. Mgr. Aleš Madron absolvoval v roce 2002 Farmaceutickou fakultu VFU v Brně a v roce 2007 Lékařskou fakultu MU v Brně. Specializaci v oboru interní lékařství složil v roce 2014 a nyní se připravuje na atestaci z kardiologie. V současné době pracuje jako lékař na Kardiologickém oddělení v Nemocnici Jihlava. Jeho hlavní náplní je práce na koronární jednotce a na elektrofyziologickém pracovišti.

Kompletní popis PET/CT – vstupní vyšetření před zahájením léčby:

Nález:
Patologická hypodenzní formace v oblasti mediastina infiltrující pravostranné srdeční oddíly, kde jsou i výpadky v kontrastní náplni, jak síně, tak i komory, masa zasahuje i do oblasti ústí horní duté žíly, celkově velikosti 132 × 105 × 110 mm, s výrazně zvýšenou akumulací FDG.

V mediastinu paratracheálně pod aortálním obloukem uzlina velikosti 15 mm s výrazně zvýšenou akumulací FDG. Další drobné uzlinky retrosternálně bilaterálně do 7 mm s výrazně zvýšenou akumulací FDG. V pravém hilu uzlina do 10 mm s výrazněji zvýšenou akumulací FDG, další stejná v prekordiálním tuku ventrálně vlevo velikosti 11 mm, částečně splývající s uvedenou masou, taktéž výrazně zvýšeně akumuluje FDG.

Vpravo v oblasti náplně horní duté žíly a stejně tak pravostranného truncus brachiocephalicus a následně i v. jugularis interna vpravo s výraznějším výpadkem kontrastní náplně v terénu trombotizace.

Vlevo v oblasti v. jugularis interna nevyloučím taktéž nástěnný trombus.

CŽK zaveden do v. cava superior cestou v. subclavia vpravo infraklavikulárním přístupem.

Plicní parenchym v S5 středního laloku vpravo na interlobiu s nodozitou velikosti 12 mm s drobnou kalcifikací, bez zvýšené akumulace FDG, ostatní parenchym bez dalších ložiskových změn, zesílení pleury oboustranně dorzálně, jinak bez tekutiny v pleurálních dutinách.

Hypodenznější struktura jaterního parenchymu v.s. v terénu difuzní hepatopatie charakteru steatózy, nadledviny nezvětšené s lehce zvýšenou akumulací FDG (nejspíše aktivace), cysty obou ledvin, zvětšená prostata s kalcifikacemi v centru s drobným fokusem zvýšené akumulace FDG – nejspíše aktivní moč v uretře, ostatní parenchymové orgány dutiny břišní, retroperitonea a pánve bez odchylek. V oblasti duodena dva fokusy zvýšené akumulace FDG, bez zjevného CT korelátu.

V oblasti mezi spinózními výběžky L3/4 zvýšená akumulace FDG, nejspíše na podkladě degenerativních změn, ostatní zobrazený skelet bez známek nádorového postižení.

Závěr:
Lymfomová infiltrace pravostranných srdečních oddílů s regionální lymfadenopatií nadbráničně – onkologická škála pravděpodobnosti: 5 – pozitivní nález.

Trombotizace horní duté žíly, truncus brachiocephalicus a v. jugularis interna vpravo, vlevo ve v. jugularis interna taktéž nevyloučíme nástěnný trombus – bez zvýšené akumulace FDG.

V oblasti duodena dva fokusy zvýšené akumulace FDG – onkologická škála pravděpodobnosti: 2 – pravděpodobně negativní nález.

Nodozita v S5 pravé plíce – nejspíše benigní etiologie – onkologická škála pravděpodobnosti: 1 – negativní nález.

Přílohy

Primární lymfom srdce: od diagnostiky, přes léčbu až k fatálním komplikacím

stáhnout PDF

Číst a přidávat komentáře mohou pouze přihlášení uživatelé.

přihlásit