DUÁLNÍ PROTIDESTIČKOVÁ TERAPIE U PACIENTŮ S AKUTNÍM KORONÁRNÍM SYNDROMEM LÉČENÝCH PERKUTÁNNÍ KORONÁRNÍ INTERVENCÍ PO STUDIÍCH TOPIC A CHANGE DAPT: JE ČAS NA ZMĚNU?

Současná vodítka Evropské kardiologické společnosti doporučují v léčbě pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) dávat přednost novým P2Y12 inhibitorům (ticagrelor/prasugrel) před dosud používaným clopidogrelem. Toto doporučení bylo přijato na základě randomizované studie PLATO (2009), kdy ticagrelor byl účinnjší než clopidogrel. Studie TOPIC randomizovala pacienty s ACS, léčené PCI a duální protidestičkovou léčbou (DAPT) aspirinem a ticagrelorem, po 1 měsíci do 2 ramen: polovina pokračovala v dosavadním režimu DAPT a druhá polovina byla převedena z ticagreloru na clopidogrel. Po 1 roce nebyl žádný rozdíl v klinické účinnosti, ale v ticagrelorové skupině byla signifikantně vyšší četnost krvácení. Mnohem větší observační studie CHANGE DAPT sledovala konsekutivně pacienty s ACS léčených PCI + clopidogrel/aspirin v r. 2012-14 a v následujícím období 2014-15 pacienty léčené PCI + ticagrelor. Ve shodě s výsledky studie TOPIC ticagrelor neprokázal proti clopidogrelu lepší klinický bendit, ale signifikantně vyšší četnost krvácivých příhod. V diskusi nad výsledky těchto studií se zvažuje zejména fakt, že pacienti s ACS ve studii PLATO bylo jen cca 65% léčených PCI, kterým byla implantována starší dnes nepoužívaná generace holých (BMS) a lékových stentů (DES). Současně používaná druhá generace DES má tenčí struty a užívá jiné méně agresivní léky než sirolimus a paclitaxel. Výsledky těchto 2 studií iniciují debatu nad případnou změnou režimu DAPT u pacientů s ACS léčných PCI: je podávání nových inhibitorů P2Y12 výhodné jen v akutním stádiu?, mohou pak být pacienti převedeni na clopidogrel?, je opravdu clopidogrel bezpečnější při stejné účinnosti při dlouhodobém podávání? Odpověď může přinést robustní randomizovaná studie pacientů s ACS léčených PCI, srovnávající clopidogrel a ticagrelor při používání 2. generace DES.