NEFROTOXICITA PŘI SOUČASNÉM PODÁVÁNÍ VANKOMYCINU A GENTAMICINU - KAZUISTIKA

Vankomycin bývá často kombinován s gentamicinem. U obou je popisována nefrotoxicita v 10%, při kombinaci se riziko zvyšuje na 35%. Proto je terapeutické monitorování hladin (TDM) obou látek nutné. V naší kazuistice popisujeme případ 68leté ženy (86kg, 165cm, vstupní sérový kreatinin 88mmol/L), léčené pro endokarditidu vankomycinem a gentamicinem. Bylo prováděno TDM, avšak selhala zpětná vazba mezi klinickým pracovištěm a pracovištěm provádějícím TDM. V úvodu byl podáván vankomycin 2x1000mg a gentamicin 2x80mg. Po čtyřech dávkách byla hladina vankomycinu před podáním 5.83mg/l a gentamicinu 0.76mg/l, po podání vankomycin 13.29mg/l a gentamicin 2.44mg/l. Poněvadž obě hladiny byly nízké, bylo doporučeno zvýšit vankomycin na 3x750mg a gentamicin na 1x240mg s kontrolou za 3 dny. Kontrola byla provedena za 4 dny, hladina vankomycinu před podáním byla 14.87mg/l, gentamicinu 0.01mg/l, po podání vankomycin 25.42mg/l, gentamicin 8.25mg/l. Poněvadž údolní hladina vankomycinu byla na horní hranici doporučovaného terapeutického rozmezí (10-15 mg/l) s tendencí dalšího vzestupu a rizika nefrotoxicity, bylo doporučeno snížení vankomycinu na 2x500mg se zachováním dávkování gentamicinu a kontrola za 2 dny. Toto doporučení však nebylo akceptováno, byly ponechány původní dávky a kontrolní vyšetření hladin bylo provedeno až za 6 dní. Hladina vankomycinu byla při jediném odběru provedeném za 5 hod po podáním 77.95mg/l (terapeutické rozmezí 20-40mg/l), gentamicin byl již vysazen. Současně došlo k vzestupu sérového kreatininu na 365mmol/L s nutností krátkodobé dialýzy. Po vysazení byl vankomycin znovunasazen až za 7 dní v dávce 2x250mg, současně došlo k poklesu sérového kreatininu. Kombinace vankomycinu s gentamicinem představuje velké riziko nefrotoxicity, kterému lze předejít řádným prováděním TDM. Neakceptace doporučení klinikem může vést k vážnému poškození pacienta.