Nová antikoagulancia (NOAC) byla uvedena do klinické praxe s potenciálem nahradit Warfarin v širokém spektru jeho indikací. V některých případech jsou ale NOACy kontraindikovány (např. u mechanických srdečních chlopní), u jiných není situace zcela zřejmá. To se týká i trombů v dutinách srdečních. V minulosti byly publikovány ojedinělé případy „rozpuštění“ trombu na některém z NOACů, v této indikaci však NOACy za standardní léčbu nepovažujeme.
Uvádíme kazuistiku 81 –letého polymorbidního nemocného s fibrilací síní. Pacient byl dva roky zajištěn dabigatranem, sledován v koagulační ambulanci s uspokojivými hodnotami renálních funkcí i hemoclotu.
Po dvou letech antikoagulační léčbu svévolně vysadil pro drobné krvácení z kožní léze. Za 2 týdny od vysazení dabigatranu dostal cévní mozkovou příhodu. Pří jícnové echokardiografii byl zjištěn přisedlý trombus 37x30x20 mm v levé síni, další mobilní trombus 10x3 mm byl na dně ouška levé síně. Zahájena kontinuální heparinizace, posléze převeden na LMWH.
Kardiochirurg opakovaně odmítnul chirurgické odstranění trombů pro komorbidity.
U nemocného bylo zároveň náhodně diagnostikováno velké aneuryzma na a. illica comm. s rizikem ruptury. Další komplikací byl též náhodně zjištěný tumor sigmatu. K řešení obojího nutno vysadit antikoagulaci, což za dané situace nepřipadalo v úvahu.
Pacient byl dimitován s terapeutickou dávkou LMWH. V měsíčních intervalech byl kontrolován echokardiograficky. Tromby zpočátku vůbec neregredovaly. Nemocný posléze přiznal opětovné svévolné vysazení i LMWH pro bolestivost břišní stěny. Warfarin odmítnul. Po důrazné edukaci zlepšil complianci. Po dalších 3 měsících léčby LMWH bylo konečně zaznamenáno zmenšení trombu.
Na základě této kazuistiky diskutujeme možnosti řešení trombů v srdečních dutinách.
